Este estudio examina la psicopatología y las características clínicas de pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP) y trastorno de personalidad narcisista comórbido (TPN) de dos ensayos controlados aleatorizados internacionales. De una muestra combinada de 188 pacientes con TLP, 25 también cumplían los criterios para un diagnóstico comórbido de TPN de acuerdo con el DSM-IV. Los pacientes con TLP y TPN comórbido, en comparación con los pacientes con TLP sin TPN comórbido, mostraron significativamente más criterios de TLP (M = 7,44 vs. M = 6.55, p <.001), cumplían más criterios de comorbilidad histriónica (M = 3.84 vs M = 1.98, p <.001), paranoide (M = 3.12 vs M = 2.27, p = .014) y esquizotípica (M = 1,64 vs. M = 1,02, p = .018) trastornos de la personalidad y era más probable que cumplieran con los criterios para el diagnóstico de TP histriónico completo (44,0% vs. 14,2%, p <0,001). El grupo TLP-TPN también reportó significativamente menos hospitalizaciones psiquiátricas en el año anterior (M = 0.40 vs M = 0.82, p = .019) y menos trastornos del eje I (M = 2.68 vs M = 3.75, p = .033). No se pudieron encontrar diferencias en el funcionamiento general, la conducta de autolesión y los intentos de suicidio.

MEDIDAS

En la muestra de Cornell-NY, la patología del eje I se evaluó mediante la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV (SCID-I; First, Gibbon, Spitzer y Williams, 1996) y la patología del eje II mediante el Examen Internacional de Trastornos de la Personalidad (IPDE; Loranger, 1999). En la muestra V-M, se utilizaron las versiones alemanas de las entrevistas clínicas estructuradas para el DSM-IV (SCID-I y -II; Fydrich, Renneberg, Schimitz y Wittchen, 1997; Wittchen, Wunderlich, Gruschwitz y Zaudig, 1997).

La evaluación de los trastornos de la personalidad tanto en IPDE como en SCID-II sigue el enfoque del DSM-IV. Lafiabilidad se estableció antes de comenzar el estudio y se monitoreó durante todo el proceso.

Para obtener más detalles sobre los entrevistadores de diagnóstico, las credenciales y la capacitación del entrevistador, y los procedimientos de fiabilidad, consulte Critchfield, Levy y Clarkin (2007) para el estudio de Cornell-NY y Doering y colegas (2010) para la muestra V-M.

La Evaluación Global del Funcionamiento (GAF) es una escala calificada por el médico (de 0 a 100) que evalúa el funcionamiento social, ocupacional y psicológico de las personas. Se presenta y describe en el sistema DSM-5 (APA, 2013).

En el estudio de Cornell-NY, la conducta de autolesión y suicidio fue evaluada por la Entrevista de Cornell sobre Conducta Suicida yAutolesiva- Autoinforme (CISSB; Levy, Meehan&Clarkin, 1998a), adaptada de ParasuicidalHistory Interview (PHI; Linehan, Wagner & Cox, 1989), y el uso de servicios por el Inventario delHistorial de Tratamiento Revisado de Cornell (CRTHI; Levy, Meehan& Clarkin, 1998b).

En el estudio V-M, las conductas autolesivas y suicidas fueron evaluadas por la versión alemana de la CISSB (Levy, Meehan y Clarkin, 1998a) y el uso de servicios por la versión alemana de la CRTHI (Levy, Meehan y Clarkin, 1998b ).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Antes del uso de pruebas paramétricas, se realizaron las pruebas de Levene para evaluar la homogeneidad de la varianza.

Las diferencias medias entre los grupos TPN/TLP y TLP se analizaron mediante pruebas t de muestras independientes; para datos sin homogeneidad de varianzas, se realizaron pruebas U de Mann-Whitney.

Todos los análisis categóricos emplearon pruebas de asociación de chi-cuadrado, y se calcularon los valores p de la prueba exacta de Fisher debido a los tamaños de celda relativamente pequeños. Todos los análisis fueron de dos colas y el nivel alfa se estableció en p <0,05.

Se reportala d de Cohen para todas las pruebas t como una estimación del tamaño del efecto (0,20 = pequeño, 0,50 = mediano, 0,80 = grande).

RESULTADOS

No se encontraron diferencias significativas entre el grupo TPN/TLP y el grupo TLP en las variables sociodemográficas de edad (29.52 vs.28.63 años; p = 0.59, t = –.544, gl = 186), estado civil (X2 (2) = 0.23, p = .89), o trabajo (X2 (2) = 1.13, p = .57). Como se muestra en la Tabla 1, en ambas muestras, los pacientes con TPN/TLP que cumplían los criterios tanto para TLP como para TPN diferían en una serie de variables clínicas de los pacientes con TLP que no cumplían los criterios para TPN. Los pacientes con TPN/TLPreportaronsignificativamente menos trastornos del eje I. Al analizar los trastornos del eje I individualmente, solo se pudo encontrar una diferencia de grupo en el trastorno de pánico; El 0% en el grupo TPN/TLP y el 13,5% en el grupo TLP fueron diagnosticados con este trastorno (X2 (1) = 3,80, p exacto de Fisher = .05). Como se puede ver en las primeras cuatro columnas de la Tabla 1, el grupo TPN/TLP mostró un mayor número total de trastornos del eje II y también cumplió significativamente más criterios de varios trastornos del eje II. De acuerdo con investigaciones previas (Fossati et al., 2005; por ejemplo, Zimmerman, Rothschild y Chelminski, 2005), el TPN/TLP comórbido se asoció con más criterios de TLP, TP histriónica, TP paranoide y TP esquizotípica. Se puede observar una tendencia hacia la significación en el caso de la TP antisocial. No se encontraron diferencias entre los grupos en los trastornos de personalidad del grupo C del DSM-IV. Al inspeccionar las diferencias en términos de diagnósticos cumplidos, el 44,0% del grupo TPN/TLP también cumplió los criterios para la TP histriónica, en comparación con solo el 14,2% en el grupo TLP (X2 (1) = 12,93, p exacto de Fisher = 0,001).

La parte inferior de la Tabla 1 muestra las diferencias de grupo en el uso de servicios de salud mental, comportamiento de autolesión y funcionamiento general. Los datos de hospitalizaciones en el último año, los días de hospitalización en el último año, el número de automutilaciones y el número de intentos de suicidio estaban sesgados positivamente.

Por lo tanto, seguimos las pautas de Tabachnick y Fidell (2012) y realizamos transformaciones de raíz cuadrada en estas variables antes de ejecutar los análisis.

Al comparar los dos grupos en términos de número de hospitalizaciones y días de hospitalización en el año anterior, el grupo TPN/TLP) reportó significativamente menos hospitalizaciones y menos días en el hospital que los pacientes TLP, en línea con los hallazgos de Ellison y colegas (2013).

La diferencia entre los dos grupos en la conducta de autolesión no alcanza significación estadística, aunque se puede ver en la Tabla 1 que los pacientes con TPN/TLP reportan menos automutilaciones e intentos de suicidio.

La escala GAF como medida del funcionamiento general tampoco difirió significativamente entre los dos grupos (Tabla 1).

DISCUSIÓN

Este estudio tiene tres hallazgos principales, que en conjunto contribuyen a nuestra comprensión de las características de los pacientes límites con una personalidad narcisista comórbida (trastorno TPN/TLP).

Primero, en nuestra muestra, los pacientes TPN/TLP presentaban significativamente menos trastornos comórbidos del eje I que aquellos con TLP solamente. La única diferencia específica del trastorno del eje I entre los grupos TPN/TLP y TLP fue que menos pacientes TPN/TLP cumplían los criterios para el trastorno de pánico que los pacientes con TLP.

Este hallazgo podría interpretarse como una indicación de que la patología narcisista, particularmente los altos niveles de grandiosidad (que caracterizó a esta muestra de pacientes con TPN/TLP que fueron evaluados por los criterios de TPNDSM-IV/-5), puede tener una función estabilizadora y aumenta la capacidad para tolerar o defenderse de la ansiedad Este hallazgo corresponde a las investigaciones de investigación de Tritt y colegas (2010), quienes encontraron una relación entre el temperamento ansioso y los individuos con alta vulnerabilidad narcisista pero no con grandiosidad.

Nuestros hallazgos sugieren que aquellos con TPN/TLP muestran una disminución inespecífica de la comorbilidad del eje I en lugar de patrones específicos de comorbilidad.

Este nivel reducido de comorbilidad podría ser el resultado del efecto estabilizador del yo grandioso (Ronningstam y Gunderson, 1990), posiblemente explicado por aspectos ideales positivos inflados del yo que están rígidamente secuestrados en el yo e inflan la autoestima, mientras que al mismo tiempo, los aspectos negativos del yo se proyectan implacablemente sobre los demás.

Además, los pacientes con TPN/TLP pueden tender a experimentar y sub-reportar los síntomas del eje I (Simonsen y Simonsen, 2011), lo que se refleja en el hallazgo de menos hospitalizaciones. Esta hipótesis está en línea con los hallazgos de Ellison y sus colegas (2013), quienes reportaron menos hospitalizaciones y llamadas a la línea directa de crisis para pacientes con niveles más altos de grandiosidad narcisista.

Como las medidas del DSM-IV empleadas en este estudio privilegian la grandiosidad, nuestros hallazgos pueden verse como una confirmación de los hallazgos de Ellison.

En segundo lugar, en contraste con el número reducido de trastornos del eje I, los pacientes con TPN/TLP de nuestra muestra cumplían más criterios para el diagnóstico de comorbilidad del eje II que aquellos con TLP solamente.

En particular, los pacientes con TLP yTPN comórbido cumplían más criterios para los rasgos de TLP, histriónica, paranoide y esquizotípica. Estos hallazgos son consistentes con investigaciones previas que también encontraron un fuerte vínculo de TPN con la patología del grupo B (Fossati et al., 2005; Zimmerman et al., 2005), así como con el trabajo de Stinson y colegas (2008), quienes en una muestra epidemiológica encontraron que el TPN se asociaba con el trastorno esquizotípico comórbido.

Como era de esperar, los trastornos del grupo C (trastornos de la personalidad por evitación, dependencia y obsesivo-compulsivo), que se cree que son característicos de los pacientes con TP de funcionamiento superior (Caligor, Kernberg y Clarkin, 2007), no eran distintivos de los pacientesTPN/TLP, hablando del hecho de que los pacientes de nuestra muestra estaban organizados en un nivel de personalidad más perturbado y límite (Gunderson y Ronningstam, 2001).

El fuerte vínculo entre el narcisismo y los trastornos de personalidad del grupo B también habla de este punto.

La mayor asociación entre TLP/TPN con rasgos de personalidad paranoide también se ha encontrado en varios estudios previos (Flick et al., 1993; Joiner, Petty, Perez, Sachs-Ericsson y Rudd, 2008) y se puede entender como la tendencia de los pacientes narcisistas a reaccionar con afecto negativo e incluso con extrema hostilidad cuando el grandioso sentido de sí mismo se ve desafiado por la valoración negativa de los demás, que luego son percibidos como amenazantes, malévolos y/o despiadadamente despectivos. Investigaciones anteriores han confirmado esta asociación entre la grandiosidad y el desarrollo de actitudes paranoicas, que implican desconfianza y agresión hacia los demás cuando el sentido inflado de uno mismo está amenazado (Baumeister, Smart y Boden, 1996; Rhodewalt y Morf, 1998).

En términos de características esquizotípicas, aquellos con TPN tienden a reconstruir la realidad para preservar su grandioso sentido de sí mismos, lo que a veces conduce a rígidas distorsiones de las pruebas de la realidad.

Estos hallazgos ayudan a iluminar la observación clínica de las distorsiones a menudo drásticas de las pruebas de la realidad que involucran las percepciones de uno mismo o de uno mismo en relación con los demás, particularmente en situaciones en las que la autoestima está amenazada, lo que puede ocurrir con pacientes con TNP cuyas pruebas de realidad están intactas. (Kernberg, 2007; Ronningstam, 2009).

En resumen, los hallazgos sugieren que los pacientes con TPN/TLP se caracterizan por un patrón particular de comorbilidad que involucra un eje I bajo, pero una comorbilidad fuerte del eje II que nos ayuda a definir mejor las características de un grupo prevalente de pacientes, difícil de tratar, pero poco investigado.

Más importante aún, la asociación de TPN con TLP, trastornos de personalidad paranoica, esquizotípica, histriónica y rasgos de trastorno de personalidad antisocial sugiere que este grupo de pacientes se define por un núcleo de deterioro general de la personalidad, el llamado factor general de patología de la personalidad (Sharp et al. al., 2015), pero también por una disfunción central específica de grandiosidad que los predispone a responder con antagonismo / hostilidad y pruebas de realidad reducidas cuando el yo grandioso se ve amenazado.

El tercer hallazgo de nuestro estudio (menos hospitalizaciones y días en el hospital en el grupo TPN / TLP) plantea la cuestión de si la patología narcisista comórbida puede considerarse un factor protector.

Se podría plantear la hipótesis de que el grandioso autoconcepto, aunque inherentemente inestable en el sentido de que no es totalmente autosuficiente ni está basado en la realidad, proporciona cierta estabilidad que ayuda a contener las crisis que conducen a la hospitalización.

Quizás aquellos pacientes estabilizados por sus defensas narcisistas (omnipotencia, proyección, fantasía autística, devaluación, idealización) (Clemence, Perry y Plakun, 2009; Kernberg, 1975; 1984) podrían considerar demasiado humillante ser hospitalizados a pesar de su regresión a menudo drástica en el funcionamiento, y optar en su lugar por el tratamiento ambulatorio.

Curiosamente, a pesar del hallazgo de Ellison y colegas (2013) de una relación negativa entre el narcisismo grandioso y la utilización de servicios en conjunto, el hecho de que aquellos con TPN comórbido pueden beneficiarse y estabilizarse con la terapia ambulatoria es sugerido por hallazgos previos del ECA Cornell–NY de que hubo menos abandonos de la psicoterapia individual en el grupo TPN/TLP que los registrados en el grupo TLP (Diamond et al., 2012, 2014).

Además, la presencia de menos trastornos del eje I proporciona una indicación de que el TPN no solo es un factor de riesgo para la patología de la personalidad, sino también un factor protector para la patología grave que podría requerir hospitalización o exacerbar los síntomas autodestructivos.

En otras palabras, la patología narcisista en el contexto del diagnóstico límite podría considerarse un factor protector de las manifestaciones conductuales de los trastornos de la personalidad (Simonsen&Simonsen, 2011).

Sin embargo, los hallazgos de este estudio sugieren que más allá de la comorbilidad del eje II, en el contexto del TLP, el TPN puede coexistir con más características malignas: paranoia, características y comportamientos antisociales de la personalidad y distorsiones de la realidad (características del trastorno esquizotípico de la personalidad), que se aproxima a la definición de narcisismo maligno de Kernberg (Kernberg, 1975, 1997, 2007).

Parece que de acuerdo con el énfasis del DSM-5 en la evaluación de los niveles de gravedad de la patología de la personalidad tanto dimensional como categóricamente, elTPN puede coexistir en varios niveles de patología.

Por lo tanto, estos hallazgos sugieren que la patología narcisista debe evaluarse cuidadosamente en diferentes niveles estructurales y que los patrones de comorbilidad pueden ayudar a esclarecer el nivel de gravedad.

Los resultados del estudio exigen una mayor investigación de las características de los pacientes con TPN / TLP, en particular sobre cómo pueden diferir en su presentación clínica de los pacientes con TLP sin TPN, y cómo estas características comórbidas de personalidad pueden tener un efecto sobre el tratamiento. Dada la prevalencia de la patología narcisista y los desafíos clínicos que plantean estos pacientes, es necesaria más investigación con muestras de pacientes con TPN y pacientes con TPN comórbido (Simonsen&Simonsen, 2011).

Aunque este estudio es único porque se basa en un gran grupo de estudio clínico de pacientes con TLP reclutados a través de dos muestras, los hallazgos y su interpretación deben considerarse a la luz de varias limitaciones.

En primer lugar, la evaluación de la patología narcisista se basó en los criterios IPDE / SCID-II, que se basan en el enfoque categórico DSM-IV/-5.

Medidas como el IPDE y el SCID-II, que en muchos sentidos son de vanguardia, pueden verse limitadas por su validez aparente (ver Levy et al. 2007).

Además, utilizamos un enfoque categórico para evaluar la patología del TLP y el TPN y no un enfoque dimensional que a menudo se sugiere (p. ej., Widiger y Simonsen, 2005), lo que puede tener implicaciones para nuestros hallazgos, particularmente dada la limitación de cómo se evalúa el TPN ( actualmente a favor de la grandiosidad narcisista en el enfoque categórico del DSM-IV/-5).

Nuestros hallazgos sugieren que tanto un enfoque dimensional que enfatiza la gravedad como un enfoque categórico que enfatiza los rasgos y características son útiles para evaluar y comprender la patología narcisista.

En segundo lugar, el pequeño tamaño de la muestra y el género femenino limitan la generalización de los hallazgos. Como el grupo TPN/TLP es bastante pequeño (n = 25), es probable que las medias de las variables del eje I y del eje II sean menos robustas o estables. Es importante destacar que estos hallazgos se basan en un grupo alterado de pacientes con TPN, es decir, pacientes con TPNyTLP comórbido, por lo que no pueden generalizarse fácilmente a pacientes con TPN solamente.

Las investigaciones futuras deberían replicar este estudio en otras muestras que también incluyan pacientes masculinos. En tercer lugar, la falta de un grupo de comparación solo para TPN hace que sea difícil establecer definitivamente si los resultados se deben principalmente a factores relacionados con el TPN o a alguna interacción entre el TPN y el TLP.

Los estudios futuros deben incluir un grupo de comparación exclusivamente con TPN. Finalmente, los tamaños desiguales de los grupos limitan el poder para detectar diferencias entre los grupos y múltiples pruebas independientes de hipótesis nulas podrían haber aumentado la posibilidad de errores de Tipo I.

A pesar de estas limitaciones, nuestros hallazgos contribuyen a comprender las importantes diferencias tanto en la psicopatología como en el curso de tratamiento de los pacientes con TLP y TPN comórbido, factores de protección y vulnerabilidad que los médicos deben conocer. Las investigaciones futuras no solo deben replicar nuestros hallazgos en muestras adicionales, sino también examinar los efectos delTPN/TLP comórbidos en el proceso y el resultado del tratamiento.