RESUMEN

Propósito de la revisión. Esta revisión resume los avances en los tratamientos para adultos con trastorno límite de la personalidad (TLP) en los últimos 5 años.

Hallazgos recientes. Los avances basados en la evidencia en el tratamiento del TLP incluyen una descripción detallada de los modelos generalistas de atención en contraste con los tratamientos especializados, la identificación de elementos efectivos esenciales de la terapia dialéctico conductual (TDC) y la adaptación del tratamiento TDC para manejar el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el TLP. Los estudios sobre intervenciones farmacológicas siguen siendo limitados y no han aportado pruebas de que ningún medicamento específico pueda proporcionar un tratamiento independiente.

Resumen. Las investigaciones sobre el tratamiento TLP están dando lugar a un ajuste de paquetes de tratamiento intensivo que se aplicarán de manera más amplia y práctica en la mayoría de los centros de tratamiento mediante modelos de atención generalista y formas reducidas de tratamientos intensivos (por ejemplo, gestión informada de casos juntamente con grupos de capacitación en técnicas de TDC). Las integraciones basadas en la evidencia delaTDC y la terapia de exposición para el TEPT proporcionan apoyo para cambiar las prácticas para tratar simultáneamente el TEPT y el TLP.

Palabras clave Trastorno límite de personalidad . Psicoterapia . Manejo psiquiátrico general. Terapia dialéctico conductual. Tratamiento basado en la mentalización. Psicoterapia focalizada en la transferencia. Esquema focalizado en la terapia

INTRIDUCCIÓN

El trastorno límite de la personalidad (TLP) que se pensaba que era una condición intratable, es ahora tratado eficazmente por un número creciente de tratamientos psicoterapéuticos basados en la evidencia. Hace 25 años, MarshaLinehan publicó el primer ensayo clínico aleatorizado (ECA) para la terapia dialéctico conductual (TDC), que produjo una mayor reducción significativa en las características más desafiantes del trastorno–conducta parasuicida, estancias psiquiátricas de pacientes hospitalizados y abandono del tratamiento – que el tratamiento habitual (TH). Desde entonces, se han probado más de 13 psicoterapias manualizadaspara elTLP. Cinco tratamientos principales –la TDC, el tratamiento basado en la mentalización (TBM) [1], la terapia focalizada en el esquema (TFE) [2], la psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT) [3], y los sistemas de entrenamiento para la predicción emocional y la resolución de problemas (STEPPS) [4] – han sido establecidos como tratamientos basados en la evidencia (TBE) para el TLP [5].

Contrariamente, los ensayos probatorios de tratamientos psicofarmacológicos no han dado resultados consistentes [6,7]; por lo tanto, hasta la fecha ningún medicamento tiene una indicación oficial para el TLP [8•]. Esta revisión resumirá los principales hallazgos de lo que funciona en los tratamientos para el TLP, con especial énfasis en los desarrollos de los últimos 5 años.

La revisión Cochrane de terapias psicológicas para el trastorno límite de la personalidad, que analizó 28 estudios publicados hasta 2011, está entre las adiciones más significativas a la literatura sobre tratamientos para el TLP en los últimos 5 años [5]. Los principales estudios controlados aleatorizados pueden ser caracterizados en cuatro grandes olas (Tabla 1). La primera ola de estudios comparó las terapias especializadas para el TLP con el TH. En esta primera ola de estudios, laTDC y el TBM se establecieron como TBE [1, 9-11]. Además, se agregó una terapia de grupo de corto plazo, STEPPS, al TH y se halló que es más efectiva que el TH por sí solo para reducir los síntomas del TLP, los estados de ánimo negativos y la impulsividad al tiempo que incrementa el funcionamiento [4].

Respondiendo a las críticas de que los tratamientos dirigidos por expertos tenían una ventaja obvia para el TH, los investigadores en ensayos posteriores en la segunda ola compararon los tratamientos especializados para el TLP, como laTDC y laPFT, con el tratamiento de terapeutas expertos en la comunidad, conocidos por su disposición e interés en los pacientes con TLP [21,22]. LaTDC mostró nuevamente una mayor reducción en la conducta suicida y en las lesionesautoinfligidas, la hospitalización y el abandono del tratamiento que el tratamiento de otros expertos de la comunidad [21]. De manera similar, en el ensayo que comparó la PFT con el tratamiento de los expertos de la comunidad, la PFT produjo mayores mejoras no sólo en los intentos de suicidio, la hospitalización de los pacientes y el abandono del tratamiento, sino también en los síntomas límite, el funcionamiento psicosocial y el funcionamiento de la personalidad [22]. El tratamiento de los expertos fue tan efectivo como los tratamientos especializados en la reducción de los síntomas depresivos, y en el ensayo de la TDC, el tratamiento de los expertos fue efectivo en la reducción de la suicidalidad, pero no al nivel logrado con la TDC [21, 22].

La tercera ola de estudios se realizó en ensayos cara a cara entre tratamientos especializados (es decir, PFT vs. TDC [3]; TFE vs. PFT [2]). La evidencia sugirió que una variedad de psicoterapias manualizadas sistemáticas y bien informadas eran efectivas en el tratamiento delTLP y que se ganaba poco en la carrera para determinar la superioridad de cualquiera de ellas [27]. El ensayo de PFT de Clarkin se extiende tanto a la tercera como a la cuarta oleada de estudios [3]. Incorporó una terapia de apoyo sistemática y manualizada como un tercer tratamiento de comparación con la PFT y la TDC. Los tres tratamientos, que fueron sistemáticos y supervisados, produjeron mejoras en la depresión, la ansiedad y el funcionamiento [3]. Mientras que el brazo de la terapia de apoyo no logró reducir el número de suicidios producidos tanto por la TDC como por la PFT, demostró ser lo suficientemente efectivo como para ser una alternativa al tratamiento de pacientes con TLP en ausencia de tratamientos con TDC y PFT.

La otra cuarta ola de estudios comparó las terapias especializadas con los enfoques sistemáticos y bien informados de los generalistas para el manejo del TLP. Estos estudios tenían como objetivo demostrar que los ingredientes básicos de los tratamientos especializados proporcionan mayores beneficios en el tratamiento, además de los aspectos bien organizados y bien informados del enfoque clínico [3]. Inesperadamente, estos enfoques de tratamiento generalistas mejorados, estructurados y bien informados funcionaron tan bien en la mayoría de los aspectos como sus homólogos especializados ya establecidos. El manejo clínico estructurado (MCE) [25, 28] y el manejo psiquiátrico general (MPG) [8•,24] surgieron para proporcionar medios menos especializados de manejar el TLP en la población general de pacientes. Además, la terapia de apoyo, cuando se administró de forma sistemática [3] o por clínicos experimentados en un formato de grupo [26], demostró ser comparable en sus resultados a la PFT y a la TBM. Cuando los clínicos que tratan un número de casos generales de pacientes no pueden comprometerse a menudo con el tiempo y los gastos para la formación de los tratamientos especializados de referencia para el TLP [29], el MCE, la TBM y la terapia de apoyo ofrecen opciones de tratamiento prácticas, menos intensivas y «suficientemente buenas».

Mientras que los enfoques generalistas del TLP podrían ampliar el acceso a la atención basada en la evidencia, la investigación que desmantele los diferentes aspectos de los tratamientos efectivos, pero complejos e intensivos, puede aclarar sus elementos esenciales. Linehan y sus colegas publicaron un estudio de desmantelamiento de la TDC, ilustrando que una versión simplificada de la TDC, que incluía un grupo de entrenamiento de habilidades combinado con un manejo de casos semanal, era efectiva para tratar problemas de autolesión, suicidio y uso de hospitalización [30•]. La atención generalista, con el agregado de intervenciones complementarias específicas a corto plazo en formatos grupales o dirigidas a la suicidalidad [4, 18, 31] puede complementar los enfoques de apoyo o generalistas para obtener buenos resultados, con la inversión de pocos recursos clínicos.

Los investigadores también han adaptado los tratamientos establecidos basados en la evidencia para el TLP para manejar las complejas comorbilidades usuales del TLP, incluyendo los trastornos por consumo de drogas (TCD) [32], los trastornos alimenticios (TA) [33] y el trastorno por estrés postraumático (TEPT) [34]. Los pacientes con TLP que presentan comorbilidades sintomáticas agudas de estos tipos son a menudo difíciles de manejar con tratamientos estrictamente orientados al TLP [35]. Por el contrario, en los tratamientos de TCD y TA, los individuos con TLP comórbido también pueden presentar problemas que son difíciles de manejar en esos ambientes de tratamiento. Se han desarrollado esfuerzos para tratar simultáneamente el TLP con sus trastornos comórbidos y se han publicado estudios de su viabilidad y efectividad en los últimos 5 años [15•, 32, 33, 36, 37, 38].

El resto de esta revisión describirá las psicoterapias basadas en la evidencia que prevalecen para el TLP, los nuevos enfoques de manejo general del TLP, los estudios de desmantelamiento de los tratamientos basados en la evidencia (TBE) para el TLP, las adaptaciones de TBE para comorbilidades complejas, y el estado actual del conocimiento sobre las intervenciones psicofarmacológicas para el TLP. Esta descripción general mostrará las tendencias para reducir los tratamientos a lo que esencialmente funciona para el TLP, que la mayoría de los entornos clínicos pueden considerar implementar como un estándar de atención más claro y factible.

TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS BASADOS EN LA EVIDENCIA (TBE) PARA EL TLP

TERAPIA DIALÉCTICO CONDUCTUAL (TDC)

El más conocido, bien investigado y ampliamente disponible TBE para el TLP es la TDC [39, 40]. Informada por la experiencia clínica con pacientes con trastornos de personalidad suicida que no mejoraron con la intervención de la terapia cognitiva conductual estándar,

Linehan desarrolló la TDC incorporando el concepto de la dialéctica y la estrategia de validación en un tratamiento enfocado a la adquisición de habilidades y la formación conductual. La TDCformula los problemas del TLP como resultado de la transacción entre individuos nacidos con alta sensibilidad emocional y «entornos invalidantes», es decir, personas o sistemas (esto es, familias, escuelas, centros de tratamiento, lugares de trabajo) que no pueden percibir, comprender y responder eficazmente a sus vulnerabilidades.

La TDC propone que los individuos con TLP pueden ser más eficaces en el manejo de sus sensibilidades e interacciones con otros a través de la adquisición de habilidades que mejoren la atención y les permitan tolerar mejor la angustia, regular sus emociones y manejar las relaciones.

El paquete completo validado empíricamente de TDC incluye 1h de terapia individual semanal, una sesión de entrenamiento de habilidades de grupo de 2h, llamadas telefónicas y un equipo de consulta para el terapeuta.

La intensidad y la estructura de la TDC, que está organizada en un conjunto explícito y exhaustivo de manuales con instrucciones para los terapeutas, así como cientos de hojas de trabajo de habilidades, proporciona una base instantánea para los practicantes de cualquier disciplina o nivel de experiencia.

La TDC está diseñada para equipos de clínicos y es una de las modalidades que más tiempo requiere para los pacientes y los clínicos. Su principal mecanismo de cambio se produce a través de la adquisición y generalización de habilidades para ser más regulado emocionalmente, atento y eficaz frente a las sensibilidades individuales.

TRATAMIE3NTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN (TBM)

La mentalización se refiere a la compleja capacidad que desarrollan los seres humanos para imaginar los pensamientos y sentimientos de su propia mente y de la de los demás para comprender las interacciones interpersonales [41]. Ahí está su mecanismo de cambio.

El TBM propone que los síntomas del TLP surgen cuando un paciente deja de mentalizarse, lo que lleva a los pacientes a operar desde una certeza patológica sobre los motivos de los demás, la desconexión de la influencia de la realidad y la necesidad desesperada de probar los sentimientos a través de la acción. Las interacciones de apego se hiperactivan, alimentando la angustia y la dificultad para hacer frente a la situación, en lugar de proporcionar seguridad y protección, lo que dificulta el proceso terapéutico en el TLP.

El TBM tiene como objetivo estabilizar los problemas del TLP fortaleciendo la capacidad del paciente para mentalizarse bajo el estrés de la activación del apego [41]. Los terapeutas de TBM adoptan una postura de curiosidad y «no saber» para animar a los pacientes a evaluar su situación emocional e interpersonal a través de una lente más fundamentada, flexible y benevolente.

Dando prioridad al mantenimiento de la mentalidad, los terapeutas TBM apoyan a los pacientes para que piensen por sí mismos en los estados hiperactivos, en lugar de proporcionarles explicaciones preempaquetadas o intelectualizadas, en la vista o en las habilidades.

El TBM para pacientes externos implica 50 minutos de terapia individual semanal, 75 minutos de terapia de grupo y una reunión de equipo de reflexión que sirve para apoyar a los miembros del equipo clínico en su mentalización en el proceso de tratamiento [25]. Desarrollado dentro de los Servicios Nacionales de Salud (NHS) en el Reino Unido, el TBM proporciona un modelo sostenible para el tratamiento de los pacientes con trastornos de personalidad en entornos donde los pacientes y los médicos se enfrentan a la escasez de recursos.

PSICOTERAPIA FOCALIZADA EN LA TRANSFERENCIA (PFT)

Basada en la conceptualización de la organización de la personalidad limite introducida por Otto Kernberg en el decenio de 1960, la psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT) es una psicoterapia manualizada y orientada al psicoanálisis. Kernberg definió la difusión de la identidad, los mecanismos primitivos de defensa (por ejemplo, la división), las pruebas de realidad inestable, la agresión expresada interna y externamente, y modelos internos conflictivos de trabajo de las relaciones como características clave de los trastornos de la personalidad en el nivel límite de la organización [42].

El enfoque de la PFT es la problemática dinámica interpersonal en la vida del paciente y sus estados emocionales intensosresultantes. La dinámica interpersonal inherente del paciente emerge en las interacciones con el terapeuta en la transferencia, y se examinan conjuntamente para resolver las divisiones entre lo bueno y lo malo que impulsan las inestabilidades en el afecto y las relaciones.

Como en el TBM, en la PFTel mecanismo de cambio se produce al ayudar a los pacientes a lograr formas más equilibradas, integradas y coherentes de pensar en uno mismo y en los demás. La PFT implica dos sesiones semanales de terapia individual, sin terapia de grupo.

Se anima a los clínicos de la PFT a que reciban supervisión. La PFT es más compatible con los tratamientos individuales que con el trabajo grupal.

TERAPIA FOCALIZADA EN ESQUEMAS (TFE)

La terapia focalizada en esquemas (TFE) es una terapia cognitiva integradora focalizada en generar cambios estructurales en la personalidad de un paciente. En sesiones de terapia individual dos veces por semana, el clínico utiliza una variedad de técnicas conductuales, cognitivas y experienciales que se centran en la relación terapéutica, la vida diaria fuera de la terapia y las experiencias traumáticas del pasado.

A diferencia de las posturas más neutrales de otras terapias, la TFE fomenta el apego entre el terapeuta y el cliente, un proceso descrito como «re-paternidad limitada».

La terapia se enfoca en cuatro modos de esquema de TLP: protector desapegado, padre punitivo, niño abandonado/abusado, y niño enojado/impulsivo. Su mecanismo de cambio se produce a través de la modificación de los patrones negativos de pensamiento, sentimiento y conducta, y el desarrollo de alternativas más saludables para reemplazarlos, de manera que estos esquemas disfuncionales ya no controlan la vida del paciente.

ENFOQUE GENERALISTA DEL TLP

MANEJO PSIQUIÁTRICO GENERAL (MPG)

Dadas las limitaciones de los modelos de tratamiento que requieren una capacitación considerable y recursos clínicos importantes, es necesario desarrollar, probar y difundir tratamientos menos intensivos. Uno de estos nuevos TBE es el manejo psiquiátrico general (MPG) [8•].

El MPG se basa en un modelo de gestión de casos, en el que las intervenciones se basan en el sentido común y son aprendidas fácilmente por los clínicos generalistas. Inherente al enfoque de gestión de casos es un enfoque sobre la vida del paciente fuera de la terapia. El MPG da prioridad al logro de un funcionamiento vocacional estable por encima de las relaciones románticas, así como a la mejora del funcionamiento social por encima de la mejora de los síntomas específicos.

La revelación del diagnóstico con una discusión de los síntomas del trastorno debe ser el primer paso en la psicoeducación para los pacientes y sus familias, seguido de información sobre la etiología del trastorno y el pronóstico positivo. Esto enmarca una discusión de la frecuencia y duración del tratamiento – el tratamiento sólo se proporciona si está ayudando al paciente a progresar sobre la base de objetivos articulados. El MPG raramente involucra más de una cita individual semanal.

El tratamiento es de naturaleza multimodal y proporciona orientación para las intervenciones psicofarmacológicas, así como para el suministro de terapia de grupo y familiar y la coordinación entre los proveedores. Su mecanismo de cambio es facilitar el curso natural de la mejora del trastorno con especial atención a la promoción del funcionamiento en los esfuerzos fuera del tratamiento.

Lo que puede ser más específico de la GPM es su enfoque central en un modelo de hipersensibilidad interpersonal del TLP [43]. En este modelo, se entiende que los síntomas del TLP son el resultado de una cascada emocional que comienza con un factor estresante interpersonal (por ejemplo, separación, crítica).

El terapeuta tiene la hipótesis activa de que cualquier desregulación de la emoción, conducta impulsiva o autodestructiva, u hospitalización ha resultado de un problema interpersonal y trabaja con el paciente para entender mejor sus sensibilidades y respuestas.

En un ensayo aleatorizado de MPG versus TDC, McMain y otros [24] encontraron que los pacientes de ambos tratamientos mostraron una mejora significativa y comparable en una variedad de medidas de resultados clínicos después de 1 año. Los resultados fueron consistentes a los dos años de seguimiento [44].

Además, este ensayo demostró más tarde que de los pacientes con alta comorbilidad en el eje I, los asignados al MPG tenían tasas de abandono significativamente más bajas que sus homólogos de la TDC [45]. Además, hay evidencia de que asistir a un taller de MPG de 1 día mejora las actitudes de los clínicos sobre el tratamiento del TLP. Por ejemplo, los clínicos reportan sentirse más esperanzados, competentes y abiertos a tratar el TLP [46]. Estos hallazgos son particularmente importantes dado que el TLP es un trastorno para el cual un estigma importante puede introducir barreras para un tratamiento exitoso.

El éxito de la difusión del tratamiento depende en gran medida de si los clínicos están dispuestos a utilizar los tratamientos y se sienten competentes para hacerlo.

MANEJO CLÍNICO ESTRUCTURADO (MEC)

El manejo clínico estructurado(MCE) se desarrolló en el Reino Unido, similar al MPG, refleja «el mejor tratamiento psiquiátrico general» que es factible de ser utilizado por «clínicos de salud mental generalistas» con un mínimo de capacitación adicional [47, p. 57]. Se desarrolló sobre la base de un «consenso de expertos» acerca de cuáles son las prácticas generales que funcionan mejor para tratar el TLP, y se ha probado principalmente en el contexto de ECAs que evalúan la eficacia de la TBM [25].

En comparación con los pacientes que recibieron TBM, los que recibieron MCE mostraron mejoras sustanciales en una variedad de resultados clínicos. Los pacientes que recibieron TBM mejoraron algo más rápidamente y continuaron mostrando un mayor beneficio que el MCE en los seguimientos de 18 meses. Sin embargo, los que recibieron MCE estaban tan bien a los 6 meses como los del grupo TBM y mostraron reducciones más rápidas en las lesiones auto-infligidas.

Al igual que el MPG, el MEC proporciona un marco estructurado para abordar el tratamiento del TLP (para las comparaciones véase el Cuadro 2). Este marco está guiado por una serie de principios generalistas y tiene como objetivo hacer el tratamiento comprensible y predecible para los pacientes.

Se hace hincapié en compartir el diagnóstico límite con los pacientes, la psicoeducación, la construcción de alianzas que se basan tanto en factores contractuales (por ejemplo, acuerdo de objetivos) como relacionales (por ejemplo, la confianza, la fiabilidad, el gusto), en el fomento de la participación de la familia, en la dependencia limitada sobre la intervención psicofarmacológica, algunas orientaciones sobre el manejo de las afecciones comórbidas y un plan de seguridad explícito.

Tanto el MPG como el MCE recomiendan que el contacto entre sesiones se use con moderación. Sin embargo, el MEC adopta un enfoque más cauteloso, abogando por «apoyar enérgicamente al paciente por teléfono si es necesario» [47, p. 69], persiguiendo con vehemencia a los clientes que no han acudido al tratamiento y la voluntad de reunirse con ellos en casa o en otro lugar cuando el riesgo de seguridad es elevado. Esto puede tener más que ver con las diferencias en el clima legal del Reino Unido frente a los EE.UU. que con las creencias sobre la utilidad del contacto entre sesiones. Además, el MEC incluye una terapia de grupo semanal específicamente articulada.

La terapia de grupo está abierta de forma continua para los pacientes e incluye psicoeducación y un marco centrado en la resolución de problemas.

El MEC tiene una considerable similitud con el MPG en términos de requerimientos de entrenamiento, estructura y principios generales. Sin embargo, las descripciones de las técnicas terapéuticas empleadas en el MEC sugieren que, en algunos aspectos, puede parecer más similar a la TBM que al MPG en la práctica.

El MPG está menos orientado psicoterapéuticamente que otros tratamientos basados en la evidencia para el TLP [29]. La postura terapéutica general incluye la receptividad, la auto divulgación apropiada, la flexibilidad y el pragmatismo.

Las técnicas no específicas y la postura terapéutica empleada en el MEC están generalmente enraizadas en principios psicodinámicos consistentes con el TBM. Estos incluyen la autenticidad y la apertura, la adopción de una postura de «no saber», un enfoque en los malentendidos en la relación y la generación de curiosidad sobre las creencias e intenciones.

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