Desde sus inicios, incrementar las capacidades de los pacientes para experimentar y manejar las emociones, las relaciones interpersonales y las crisis ha sido fundamental tanto para la teoría como para la práctica de la Terapia Conductual Dialéctica (TCD; Linehan, 1993a, 1993b; Linehan, 2015a, 2015b). Permitir que los pacientes aprendan nuevas habilidades e implementarlas de manera efectiva para cambiar la conducta requiere tanto la capacidad como la motivación por parte de los formadoresen habilidades y de los terapeutas individuales.

Los profesionales más efectivos de la TCD evalúan con precisión cada etapa de la adquisición, el fortalecimiento y la generalización de habilidades para determinar que tal implementan sus pacientes las nuevas habilidades.

Evalúan qué barreras están impidiendo el uso efectivo de habilidades con el fin de implementar un esfuerzo enfocado a superar cualquier obstáculo.

Este artículos revisa los principios de la evaluación de habilidades dentro de cada modalidad de tratamiento y proporciona a los terapeutas listas de verificación para identificar problemas y ejemplos de casos que ilustran estrategias terapéuticas útiles.

La teoría biosocial de LINEHAN sobre el desarrollo del trastorno límite de la personalidad describe el problema central de los individuos con este diagnóstico como las dificultades en la experiencia y regulación del afecto (Linehan, 1993a; Crowell, Beauchaine y Linehan, 2009).

La vulnerabilidad biológica temprana se relaciona con entornos de cuidado invalidantes, lo que resulta en déficits de capacidad y motivación para los pacientes que afectan principalmente la regulación de las emociones.

La desregulación de las emociones también afecta otras áreas del funcionamiento psicológico y social, como las relaciones interpersonales, el control de la conducta, el funcionamiento cognitivo y la experiencia del sentido del yo. Un elemento central de la teoría biosocial que sustenta la terapia conductual dialéctica (TCD) es que los pacientes necesitan adquirir nuevas habilidades y generalizarlas a sus propios entornos para contrarrestar estos déficits.

Los terapeutas TCD se centran sin descanso en garantizar que sus pacientes adquieran nuevas habilidades y abordan sistemáticamente aquellos factores que impiden la motivación de los pacientes (por ejemplo, contingencias ambientales, emociones y cogniciones que refuerzan la conducta poco hábil o castigan la conducta hábil recién desarrollada).

Como reflejo de la centralidad de mejorar las capacidades de los pacientes, cualquier programa de TCD completo requiere, de alguna forma, de la capacitación de habilidades.

Normalmente, en entornos ambulatorios, los pacientes asistirán a un grupo de habilidades semanal de 2,5 horas; en entornos hospitalarios los grupos pueden ser más cortos y frecuentes, y en programas para adolescentes, los padres de los pacientes también pueden participar en el grupo.

La evidencia reciente de un estudio de desmantelamiento (Linehan et al., 2015) y un estudio sobre los mediadores de los resultados clínicos en TCD (Neasciu, Rizvi y Linehan, 2010) confirman el papel central de las habilidades en el tratamiento.

Por lo tanto, desde varias perspectivas, la enseñanza eficaz de habilidades es una capacidad vital que deben adquirir los terapeutas TCD. Sin embargo, atraer a un grupo de pacientes de TCD a un entorno de aprendizaje puede requerir una hazaña de persuasión carismática. Su dolor emocional es alto y su clima emocional turbulento.

Sus relaciones son volátiles y sus crisis incesantes. Aquí radica el círculo vicioso; los pacientes a menudo no confían en que las habilidades funcionarán contra esta plétora de miseria. Sin probar la habilidad, no es posible que desarrollen confianza en ella, pero sin esa confianza, ¿por qué la intentarían? Una habilidad no probada o mal aplicada es una oportunidad perdida. Si esto continúa, los formadores en habilidades y los pacientes pueden desmoralizarse de la misma manera.

Para ayudar a los terapeutas novatos a navegar por este dilema, nos gustaría sugerir una adición a los «supuestos TCD» hechos sobre los pacientes: cuando los pacientes dicen que las habilidades no funcionan para ellos, están diciendo la verdad.

Se podría considerar que este supuesto está implícito en la suposición existente: los pacienteslo están haciendo lo mejor que pueden.

Los supuestos ayudan a los terapeutas a permanecer compasivamente dentro del marco del tratamiento y, a menudo, encarnan un lado de la dialéctica.

Cuando los pacientes consideran que las habilidades son inútiles, los formadores en habilidades efectivos, que incorporan este supuesto, evalúan cuidadosamente los factores que deben cambiar para producir la habilidad de manera más efectiva (Swenson, 2016).

Por lo tanto, moviéndose sin problemas y dialécticamente desde una posición de aceptación a una suposición existente en el extremo del cambio de la dialéctica – los pacientes deben aprender conductas en todos los contextos relevantes (Linehan, 1993a) – los terapeutas TCD validan lo válido en la declaración del paciente mientras se esfuerzan por identificar, corregir y dar forma alo inválido (Koerner, 2012).

Varios factores impiden la evaluación adecuada del uso de habilidades. Los terapeutas pueden sentirse frustrados, asumiendo que el paciente está siendo despectivo con respecto a la terapia, no está motivado o es incapaz de cambiar, ¡y con frecuencia, las tres cosas!

El terapeuta debe poder desengancharse de interpretaciones como: El paciente está siendo voluntarioso; no está intentando; tiene mucho que ganar si se mantiene torpe; no está comprometido; está mintiendo.

Los terapeutas también pueden preocuparse inconscientemente con pensamientos sobre sí mismos, como, lo estoy enseñando mal o no sé lo que estoy haciendo. En cualquiera de estas circunstancias, por lo tanto, aconsejamos a los terapeutas que traten la afirmación de que las habilidades «no funcionaron» como una invitación a concentrarse en la evaluación colaborativa y la búsqueda de una solución.

Los terapeutas que se preocuparon demasiado por su propio desempeño o que de alguna manera se descuidaron, pueden beneficiarse al pedir ayuda a su Equipo de Consulta.

En este artículo, nos centraremos en los factores del paciente que interfieren con el uso efectivo de las habilidades. Al hacerlo, también esperamos que los terapeutas puedan dejar de preocuparse por su propio desempeño para considerar diferentes formas en las que pueden desarrollar y dar forma a sus propias habilidades como terapeutas efectivos.

El Cuadro de Texto 1 enumera las dificultades comunes que hacen que los pacientes digan: «Las habilidades no funcionan». Esta lista puede ayudar a los terapeutas a evaluar en lugar de saltar a interpretaciones.

OBSTÁCULOS COMUNES QUE CAUSAN QUE LAS HABILIDADES «NO FUNCIONEN»

1.Elegir la situación incorrecta: “Sí, practiqué mi aceptación radical, mi pareja arremetió de nuevo y me dije a mí mismo: ‘Debería aceptarlo, no puedo hacer nada para evitar que me golpeen’, pero aceptarlo me hizo sentir miserable. »

2. Malentendiendo de la habilidad: “Sí, usé mis habilidades de GIVE; mi hija quería a su novio cerca y le dije que estaba bien. Así que cedí, pero él no me agrada «.

3. Aplicación insuficiente o excesiva: «Hice mis habilidades PLEASE, dejé de ver televisión a las 2:00 am y dormí 4 horas, pero todavía estoy agotado», o «Cené con atención plena, así que no hablé con nadie y masticaba cada bocado muy bien, y escuchaba el sonido de mi cuchillo y tenedor en el plato. Me llevó horas «.

4. Detener la habilidad prematuramente: “Mi amiga Sarah acaba de ser trasladada de urgencia al hospital. Hice la D en DEARMAN contándoselo a mi hermana Carrie; también dije que estaba desesperada por visitar a Sarah, así que esa era la E. Debió ser obvio que necesitaba que se ocupara de los niños, pero ella no se ofreció, así que cambié de tema «.

5. Malentendiendo el resultado del uso de habilidades: “Actué en contra de mi emoción de enojo con mi hermano, me alejé y enfríe mi cuerpo, aflojé los puños y dejé caer mis hombros – todas las cosas que aprendimos, pero todavía estoy enfadado porque mintió sobre el dinero”; «Usé la validación de ‘caminar por el camino del medio’ con mi mamá, pero a pesar de ello no me dejó ir a la fiesta».

6. No usar una habilidad específica en una situación particular: “Fui hábil toda la semana, hice muchas habilidades, fui consciente y regulé mis emociones y todo, pero nada ayudó”.

7. Inhibidores ambientales: “Me dio ganas de surfear y definitivamente bebí menos, pero no creo que funcione. Mi amigo dijo que estaba siendo aburrido, y luego mis impulsos volvieron más fuertes «.

La evaluación es una piedra angular de la TCD, informando la intervención en todo momento durante el curso del tratamiento.

Al enseñar a los pacientes nuevas habilidades, tanto los formadores en habilidades como los terapeutas individuales dependen de la evaluación formal e informal para guiar las decisiones de tratamiento.

Los formadores expertos en habilidades deben conocer también la habilidad adecuada para cualquier situación y los posibles obstáculos de cada una.

Los formadores en habilidades deben evaluar cuidadosamente la adquisición de la habilidad, si se ha fortalecido lo suficiente y si se está generalizando efectivamente a todos los contextos relevantes.

Las siguientes secciones proporcionan preguntas de evaluación y discuten los posibles obstáculos que es importante abordar durante la capacitación de habilidades.

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIÓN DE HABILIDADES EN TODAS LAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO

El cambio de conducta requiere que los terapeutas presten atención a tres aspectos de las habilidades de aprendizaje: adquisición, fortalecimiento y generalización (Heard y Swales, 2016; Linehan, 1993a).

En la adquisición de habilidades, los terapeutas establecen los fundamentos de la habilidad en el repertorio conductual de los pacientes.

Los terapeutas aumentan la probabilidad de que se emita la habilidad – fortalecimiento de las habilidades – al proporcionar retroalimentación correctiva y reforzar aproximaciones sucesivas de la conducta deseada.

Por último, los terapeutas se aseguran de que las nuevas habilidades aprendidas por los pacientes dentro del contexto de la terapia se transfieran de manera efectiva al entorno natural de los pacientes: generalización de habilidades.

Muchos terapeutas creen que el entrenamiento de habilidades se detiene después de la presentación de la habilidad en el grupo de entrenamiento de habilidades (es decir, se enfocan únicamente en la etapa de adquisición).

Los terapeutas de TCD eficaces realizan evaluaciones integrales de qué tan bien se ha adquirido, fortalecido y generalizado la habilidad. Para abordar cualquier problema identificado evidente en cada paso, los terapeutas de TCD y los formadores en habilidades confían en la capacidad de dar un paso atrás y preguntarse lo siguiente: ¿Realmente la entendieron? ¿Es probable que lausen? Si parecen haberla aprendido, ¿la están usando correctamente? ¿Están haciendo suficientemente lo que deben hacer? ¿O están agregando algo que está estropeando el efecto? Si están usando la habilidad e informan que no funciona, ¿qué está fallando? Si no están usando la habilidad, ¿cuál es la razón?

A lo largo de cada modalidad, entrenamiento de habilidades, terapia individual y entrenamiento telefónico, los terapeutas de TCD están evaluando fortalezas y obstáculos en la ejecución de las habilidades. Este artículo revisará el proceso de evaluación en cada una de estas modalidades de terapia.

LOS PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN DE HABILIDADES INCLUYEN LO SIGUIENTE

1. El uso de habilidades debe evaluarse en todos los contextos:
a. Adquisición: en terapia grupal e individual de habilidades
b. Fortalecimiento: en ensayo, retroalimentación de tareas y terapia individual
c. Generalización: a través de tareas, terapia individual y consulta telefónica.

2. La evaluación debe ser tanto de la habilidad general durante un período de tiempo, como también del uso específico de una habilidad en particular

3. La evaluación debe abordar si la habilidad elegida es relevante para el contexto actual (por ejemplo, no depender de un pequeño subconjunto de habilidades, o solo usar la habilidad asignada para la tarea)

4. La evaluación debe tener en cuenta dónde se encuentra el paciente en tratamiento y aplicar el principio de modelado

5. Los evaluadores deben poder apartarse de la naturaleza personal de cualquier interacción para realizar una evaluación dela conducta

6. La evaluación debe abordar lo que interfiere con el uso efectivo de las habilidades (utilizando estrategias como el Análisis de enlaces perdidos; Linehan, 2015a, p. 23).

Para consultar el artículo completo, descargar pdf adjunto