TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN: UN ENFOQUE DE SENTIDO COMÚN PARA EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

Enlace: Información sobre el tratamiento TLP

El tratamiento basado en la mentalización (TBM) es un enfoque psicoterapéutico basado en la evidencia para el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). TBM se deriva tanto de conceptos psicoanalíticos tradicionales como de nuevos descubrimientos de la investigación del apego y la cognición social.

La mentalización simplemente describe el proceso psicológico común que las personas usan para comprender los estados mentales (es decir, emociones, creencias, deseos, intenciones que subyacen a las interacciones interpersonales).

Cubre un amplio territorio de actividad psicológica que determina la forma en que las personas manejan sus emociones y pensamientos de manera coherente; responder eficazmente a su propia experiencia y la de los demás; mantener relaciones satisfactorias; y comprenderse a sí mismos, estabilizando así su sentido de sí mismos (es decir, identidad).

La estabilidad, flexibilidad, benevolencia y honestidad con las que las personas mentalizan apuntalan cómo funciona su psicología o cómo funciona su personalidad.

La mentalización, por lo tanto, se encuentra en la raíz de la salud psicológica y la resiliencia como un proceso común relevante para todas las psicoterapias.

PROS DE LA TBM

El enfoque simple y de sentido común de la TBM tiene ventajas prácticas sobre la terapia dialéctico conductual (TDC). Aquellos que usan TBM necesitan poca capacitación formal para ser efectivos.

La TDC requiere entrenamiento de habilidades, un currículo de capacitación de habilidades con numerosos folletos y hojas de trabajo, terapia individual semanal y un equipo de consulta para apoyar a los terapeutas.

La TDC formula el Trastorno Límite de la Personalidad como un problema de desregulación emocional y falta de habilidades para manejar la angustia y las relaciones. La TBM centraliza la inestabilidad del apego y su subproducto del desarrollo, la mentalización, como la disfunción central.

Fonagy y Allison ampliaron la formulación del TLP y los trastornos de la personalidad en general como un problema de confianza epistémica, la capacidad de «confiar en la autenticidad y relevancia personal» de la información presentada en un contexto interpersonal.

Esta noción revisada explica la rigidez de pensamiento que tienen las personas con TLP (así como aquellos con otros trastornos de la personalidad) con las relaciones interpersonales.

Debido a una tendencia a la desconfianza epistémica, las personas con TLP tienen dificultades para aprender y cambiar a pesar de los patrones repetidos de problemas interpersonales dolorosos y los esfuerzos de otros para enseñarles cómo manejarse de manera menos destructiva.

De acuerdo con la investigación y la teoría del apego, los niños activan el apego comunicando angustia emocional a sus cuidadores. Cuando todo va bien, el cuidador responde de una manera que vuelve a regular al niño.

El primer paso de la respuesta óptima de cuidado es reconocer la angustia del niño y luego restablecer la confianza con un estímulo reconfortante y optimista para explorar el entorno (es decir, a través de una base segura).

El apego seguro facilita la autorregulación en términos de emociones, control atencional y comportamiento. El apego temprano también proporciona una patrón para las expectativas de uno mismo y de otros en las relaciones.

El apego seguro representa un proceso de desarrollo por el cual el cuidador logra imaginar e interpretar razonablemente los estados mentales del niño, respondiendo de manera que lo ayude a comprender y manejar su propia angustia. Este es el proceso mediante el cual el apego seguro facilita el desarrollo de la mentalización.

Por ejemplo, cuando un niño se cae y estalla en llanto, un cuidador puede responder de manera marcada y contingente con mirada comprensiva, respaldado por la idea: «Pobre niño, te has caído, te has lastimado y te has asustado«.

Una respuesta no marcada podría involucrar realmente al cuidador reflejando al niño y llorando de angustia. Una respuesta no contingente sería completamente no resonante con la experiencia del niño: por ejemplo, una respuesta airada con cogniciones subyacentes como «¿Por qué tienes que ser tan torpe?»

TÉCNICA TBM

Si bien las teorías clínicas y la evidencia neurocientífica integradas en la formulación de TBM del TLP son sofisticadas, las técnicas involucradas en la TBM son simples y directas.

En la base de la postura de mentalización se encuentra una posición de curiosidad, de estar interesado en explorar diferentes perspectivas de la experiencia del paciente tanto en las relaciones fuera del tratamiento como con el terapeuta.

El trabajo del terapeuta es alentar a los pacientes a mentalizar, en lugar de hacerlo por ellos, proporcionando interpretaciones o instruyéndoles sobre cómo manejar el comportamiento o la angustia.

La única agenda es mantener el proceso de mentalización para optimizar la capacidad del paciente para llegar a una visión autónoma o a un cambio de comportamiento.

La mentalización es propensa a desconectarse en situaciones de excitación estresante (p. ej., emoción intensa) y apego hiperactivado. El terapeuta de TBM interviene cuando la mentalización se ve comprometida. La detección de estados prementalistas

lleva al clínico a reconocer que es poco probable que el paciente pueda comprender los estados mentales de ella u otras personas de manera realista, benevolente o flexible.

El clínico utiliza técnicas de TBM para ampliar y, por lo tanto, estabilizar la capacidad de empatía del paciente. Según este modelo, un error común en la práctica psicoterapéutica es asumir que el paciente puede mentalizar cuando se activa emocionalmente.

Ofrecer interpretaciones complejas o planes de comportamiento cuando el paciente es demasiado vulnerable es inútil porque el paciente es incapaz de confiar en el terapeuta o de hacer uso de cualquier intervención.

* Ver tabla en pdf adjunto al final del artículo.

EVALUACIÓN DE LA TBM Y ESTRUCTURA DE TRATAMIENTO

La TBM comienza con la evaluación y formulación de los problemas del paciente y los objetivos del tratamiento dentro de un marco de mentalización.

El terapeuta y el paciente exploran en colaboración los problemas de presentación para establecer una atención conjunta a una comprensión compartida del trabajo terapéutico.

Este primer paso proporciona una base segura desde la cual se pueden abordar los problemas a medida que se desarrolla el tratamiento.

La evaluación de las capacidades generales de mentalización del paciente comienza con la invitación a una descripción general de los problemas que fueron el catalizador para buscar tratamiento.

Se presta especial atención a cómo las fallas en la mentalización están vinculadas a comportamientos suicidas o autodestructivos, y estos puntos de vulnerabilidad se enfocan como un foco central en el tratamiento.

El terapeuta explora la capacidad del paciente para mantener y recuperar la mentalización cuando se ve desafiado por sucesos interpersonales cargados de emociones, como malentendidos, desacuerdos, rechazos (reales o percibidos) o intensificación de la intimidad.

Se discuten sucesos importantes de desarrollo y figuras de apego, pasados y presentes, para dilucidar cuán sólidamente una persona puede mentalizar dentro de relaciones cercanas y dónde se rompeesta capacidad.

Mientras sondea estas áreas, el terapeuta explora descripciones espontáneas de modos particulares de no mentalización que están demasiado desconectados de la emoción (modo simulado), irrazonablemente cierto (equivalencia psíquica: «Me preocupa no poder gestionar el estar solo; por lo tanto, no puedo» ), o concreto (modo teleológico: «No le gusto porque no me devolvió la llamada de inmediato»).

Se observa una mentalización deficiente cuando surgen extremos en el enfoque del paciente y el terapeuta interviene con «movimientos contrarios».

Se invita al paciente a incorporar el punto de vista faltante en una perspectiva más equilibrada, lo que permite evaluar la capacidad del paciente para ampliar perspectivas demasiado rígidas, reactivas, poco realistas o emocionalmente vacantes.

La evaluación inicial arroja una comprensión general de cómo la presentación de problemas se deriva de fluctuaciones en las capacidades de mentalización relacionadas con el nivel de activación emocional y la activación del sistema de apego.

El terapeuta resume sus hallazgos de una manera abiertamente compartida y simple. Se les pide a los pacientes que piensen y revisen la formulación de patrones emocionales y relacionales, para fomentar una autocomprensión mejorada y en constante evolución.

La fase inicial del tratamiento también incorpora una explicación del diagnóstico apropiado y la psicoeducación sobre los conceptos de mentalización, las funciones evolutivas de las emociones básicas, los estilos de apego y la relevancia de la mentalización para el tratamiento.

Dentro de los programas estructurados de la TBM, un grupo introductorio de la TBM de 8 a 12 semanas es el vehículo principal para proporcionar la psicoeducación y el compromiso previo al tratamiento para los pacientes que están considerando ingresar en el programa.

Este grupo preliminar se divide en un grupo de TBM semanal longitudinal que se ejecuta en paralelo a las sesiones de terapia individuales semanales.

Se informa a los pacientes que los terapeutas individuales y grupales, además de los psiquiatras que administran medicamentos y cualquier otro miembro del equipo, se reúnen regularmente como grupo para revisar las formulaciones de casos, el progreso y los desafíos que surgen en el tratamiento, así como para ampliar las perspectivas individuales de los médicos sobre cada paciente a través de la mentalización colectiva del equipo de tratamiento.

POSTURA DE MENTALIZACIÓN BÁSICA Y JERARQUÍA DE INTERVENCIONES

Para los pacientes en una posición de desconfianza epistémica, los intentos terapéuticos dirigidos a la exploración, el apoyo comprensivo y la autorreflexión pueden desestabilizar inadvertidamente la mentalización al aumentar la excitación emocional y los procesos de apego inseguros o desorganizados.

Estas interrupciones iatrogénicas se minimizan mediante el despliegue de una postura básica de mentalización que sirve como una «base segura» desde la cual el terapeuta promueve una buena mentalización y facilita su recuperación cuando se pierde.

Los terapeutas monitorean los niveles de mentalización, excitación emocional y activación del apego a medida que fluctúan a lo largo de la sesión. El objetivo es estimular la capacidad de respuesta emocional suficiente para que la exploración de nuevas perspectivas tenga sentido, pero no tanto que la mentalización se derrumbe debido a una excitación inmanejable.

A medida que avanza el tratamiento, la TBM equilibra cuidadosamente las estrategias de apoyo para desarrollar los niveles apropiados de confianza y excitación emocional necesarios para una buena mentalización. Inicialmente, se utilizan estrategias de apoyo con maniobras de validación empática para aclarar y elaborar las perspectivas del paciente. Las intervenciones más desafiantes ayudan a los pacientes a entender las corrientes emocionales y las dinámicas relacionales implícitas en la relación terapéutica, que generalmente reflejan una disfunción similar en las relaciones fuera del tratamiento.

La adhesión al modelo de TBM se ve reforzada por el enfoque afectivo del terapeuta, el uso frecuente de desafíos y la integración de las experiencias de los pacientes en sesiones individuales y grupales.

Por ejemplo, imagine un paciente que describe una situación en la que le gritó a su hijo y se sintió culpable por ello. En la sesión, el paciente parece ansioso e hipervigilante a la respuesta del terapeuta.

El terapeuta se enfocaría en el efecto que el paciente experimenta sobre cómo el terapeuta está mentalizando sobre ella. Esto ayuda al paciente a comprender no solo su propio afecto, sino también su experiencia de hablar sobre lo que piensa en presencia de otra persona.

El terapeuta desarrolla una investigación y exploración in vivo, para que el paciente pueda conceptualizar y expresar su afecto dentro del contexto interpersonal.

El objetivo final de la TBM no es simplemente ampliar las perspectivas de los pacientes sobre sucesos relacionales particulares, sino expandir su receptividad reflexiva al nuevo aprendizaje en contextos interpersonales fuera del tratamiento.

CONCLUSIONES

La TBM es un enfoque de tratamiento integrador para el límite y otros trastornos graves de la personalidad.

Combina ideas tanto del psicoanálisis como de la investigación moderna y se basa en la capacidad humana única de mentalizar o comprender los estados mentales que subyacen a las propias acciones y a las de los demás.

La TBM parece ser ampliamente aplicable a varios tipos de pacientes, en diferentes etapas de desarrollo y con diagnósticos psiquiátricos.

Se ha adaptado y validado empíricamente en un formato adolescente (TBM-A) y modificado para tratar los trastornos alimentarios, la depresión, el TEPT y el trastorno de personalidad antisocial.

Los intereses de salud pública para aumentar el acceso a la atención refuerzan nuestra opinión de que la TBM debe enseñarse a los alumnos de diversas disciplinas clínicas, especialmente a los residentes de psiquiatría, como un enfoque de psicoterapia para tratar a pacientes con trastornos de personalidad «difíciles de alcanzar».

Como la base empírica para el tratamiento psicoanalítico de la mayoría de los trastornos psiquiátricos importantes sigue siendo escasa y las demandas de capacitación psicoanalítica siguen siendo largas y lentas, la TBM presenta un compromiso para unir la valiosa historia de las ideas psicoanalíticas tanto a la investigación psiquiátrica moderna como a las necesidades actuales de salud pública y practica.