UNA REVISIÓN DE LAS DIRECTRICES DEL NICE SOBRE EL MANEJO DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

Enlace: Información sobre el tratamiento TLP

RESUMEN

Propósitos y objetivos:

Este informe tiene como objetivo revisar las pautas actuales con respecto al manejo del Trastorno Límite de la Personalidad y explorar la literatura de acuerdo con las recomendaciones de la investigación.

El foco de esta revisión serán Los aspectos psicológicos / psicosociales y farmacológicos.

Métodos:

Se realizó un resumen de la guía NICE y cada psicoterapia recomendada (es decir, terapia basada en mentalización, terapia dialéctico conductual, terapia cognitiva analítica, terapia cognitiva conductual, terapia centrada en esquemas y terapia centrada en la transferencia) y las opciones farmacológicas se diseccionaron y analizaron utilizando la literatura.

Resultados:

Todas las psicoterapias mostraron resultados prometedores cuando se aplicaron al trastorno límite de la personalidad. Dos fueron vistas como superiores debido a que había más evidencia para apoyar su uso.

En términos de psicotrópicos, a pesar de que la guía NICE niega su uso, la literatura encontró evidencia de que algunos anti-psicóticos de segunda generación y estabilizadores del estado de ánimo podrían mejorar los síntomas a corto plazo.

Deben considerarse los agentes farmacológicos que tienen la base de evidencia más sólida si se considera apropiados u uso fuera de ficha técnica.

Conclusión:

Los tratamientos psicológicos especializados como la terapia dialéctico-conductual y la terapia basada en la mentalización corroboran el uso de la psicoterapia en el trastorno límite de la personalidad.

Si se concretan los aspectos relevantes de la gama de psicoterapias disponibles, se podrá desarrollar un enfoque más integral.

Comprender el trastorno en términos de aberraciones psicológicas y biológicas permitirá un enfoque dual más específico para su manejo en el futuro.

Palabras clave:

Trastorno límite de la personalidad, trastorno de la personalidad emocionalmente inestable, trastorno de la personalidad.

Abreviaturas:

TLP – Trastorno Límite de la Personalidad, DSM – Manual diagnóstico y estadístico del trastorno mental, CIE-10 – Clasificación internacional de enfermedades, NICE – Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica, TDC – Terapia Dialéctico Conductual, TBM – Tratamiento Basado en la Mentalización, TAC – Terapia Analítica Cognitiva, NHS – Servicio Nacional de Salud (Reino Unido), TCC – Terapia Cognitiva Conductual, TCT – Terapia Centrada en la Transferencia, NHMRC – Consejo Nacional de Investigación Médica y de Salud de Australia.

INTRODUCCIÓN

Durante mi trabajo en Psiquiatría en el Brooker Center, Runcorn, Reino Unido, he entrado en contacto con una amplia gama de trastornos psiquiátricos, especialmente con el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP).

Es sin duda uno de los problemas más frecuentes en el área que atiende el Brooker Center. Puedo recordar un ejemplo de un paciente con TLP que había estado bastante mal durante un período prolongado de tiempo y había luchado con la inestabilidad afectiva.

Este paciente había sido tratado con bastante éxito con terapia de litio, ha mostrado estabilidad y está contento con el tratamiento actual.

Existe un patrón de tratamiento farmacológico en pacientes con TLP a pesar del hecho de que las guías sugieren lo contrario …

Los trastornos de la personalidad se definen como «un patrón duradero de experiencia interna y comportamiento que se desvía notablemente de las expectativas de la cultura del individuo,es dominante e inflexible, tiene un inicio en la edad adulta, es estable en el tiempo y provoca angustia o deterioro».

Los trastornos de personalidad son representativos del funcionamiento a largo plazo y no se consideran en términos de episodios de enfermedad 1

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5a edición (DSM-5), agrupa los diversos trastornos de la personalidad en tres grupos en función de sus similitudes descriptivas.

El grupo Aincluye los trastornos de la personalidad paranoide, esquizoide y esquizo-típica que se clasifican como «extraños / excéntricos»;

El grupo B incluye los trastornos de personalidad antisocial, límite, histriónico y narcisista que se clasifican como «dramáticos / emocionales / erráticos»;

El grupo Cincluye los trastornos de personalidad evasiva, dependiente y obsesivo-compulsivo que se clasifican como «ansiosos / temerosos» 2.

La Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición (CIE-10), especifica la condición del trastorno de la personalidad emocionalmente inestable que tiene dos subtipos: el tipo impulsivo y el tipo límite.

El tipo límite se solapa esencialmente con la definición del DSM-5.3

Ha resultado difícil proporcionar recomendaciones clínicas sólidas con respecto al tratamiento del trastorno de la personalidad. Esto se debe, en parte, al hecho de que las poblaciones de estudio son diversas y además se ven agravadas por el uso de diferentes criterios de evaluación.

También es importante tener en cuenta que los trastornos de personalidad se presentan a menudo con una gran cantidad de comorbilidad psiquiátrica. De los trastornos de la personalidad se ha prestado especial atención al Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), ya que los grupos de síntomas que implica mejoran considerablemente con el tratamiento 4.

El Trastorno Límite de la Personalidad se caracteriza por una inestabilidad generalizada del estado de ánimo, las relaciones interpersonales, la autoimagen y el comportamiento.

Este trastorno fue reconocido por primera vez en los Estados Unidos por Adolf Stern en 1938. Describió que se trata de un grupo de pacientes que no encajan en el grupo psicótico o psico-neurótico, lo que dio lugar al término «límite».

El TLP a menudo se diagnostica comórbidamente con: depresión y ansiedad, trastornos alimentarios (especialmente bulimia), trastorno de estrés pos-traumático, consumo de drogas y trastorno afectivo bipolar. Además, también se ha encontrado que los trastornos psicóticos se superponen. Debido a este grado de comorbilidad, es raro ver a un paciente con un TLP puro 5.

Los tratamientos farmacológicos delTLP se adaptan de acuerdo con los grupos de síntomas que se presentan. Estos incluyen impulsividad, inestabilidad afectiva, síntomas psicóticos transitorios relacionados con el estrés y comportamientos suicidas y autolesivos 5,6.

Tratamiento psicológico y farmacológico recomendado, directrices del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) 2009 sobre el trastorno límite de la personalidad5, 7:

PSICOLÓGICO

Las pautas del NICE establecen que cuando se ofrece psicología para TLP o para los síntomas individuales del trastorno, no se deben utilizar intervenciones psicológicas breves (es decir, menos de un período de 3 meses). Establece que la frecuencia de las sesiones de psicoterapia debe adaptarse a las necesidades del paciente y al «contexto de vida» y sugiere que se considere una sesión dos veces por semana.

Las pautas también especifican que para las mujeres con TLP para quienes la autolesión recurrente es una prioridad, se debe considerar un programa integral de terapia dialéctico conductual.

El NICE recomienda que cuando se proporcione tratamiento psicológico en TLP, los efectos se deben monitorear utilizando una amplia gama de variables.

Estas deben incluir el funcionamiento personal, el consumo de drogas y alcohol, la autolesión, la depresión y los síntomas de TLP.

FARMACOLÓGICO

La guía del NICE establece que el tratamiento farmacológico no debe usarse específicamente para el TLP o para los síntomas individuales o el comportamiento asociado con el trastorno (por ejemplo, autolesiones repetidas, marcada inestabilidad emocional, conducta de riesgo y síntomas psicóticos transitorios).

Continúa sugiriendo que los anti-psicóticos no deben usarse para el tratamiento a medio y largo plazo del TLP.

Sin embargo, con respecto al manejo de las co-morbilidades, especifica que se puede considerar el tratamiento farmacológico y que, en cada caso, deben consultarse las directrices del NICE para cada condición co-mórbida.

Los antidepresivos, los estabilizadores del estado de ánimo y los anti-psicóticos se usan comúnmente en la práctica clínica. Las pautas mencionan que en una crisis puede valorarse el uso a corto plazo de medicamentos sedantes. «A corto plazo» denota un tratamiento que no dura más de una semana.

Con respecto al tratamiento farmacológico durante un período de crisis, el NICE recomienda que haya un consenso entre los prescriptores y otros profesionales involucrados en el tratamiento farmacológico propuesto y también que se identifique un prescriptor principal. Deben valorarse los riesgos potenciales de la prescripción, incluido el consumo de alcohol y drogas ilícitas.

El NICE enfatiza que debe tenerse en cuenta el  papel psicológico de la prescripción (tanto desde la perspectiva del paciente como del prescriptor), y el impacto que tales decisiones de prescripción pueden tener en la relación terapéutica y en el plan general de atención.

El NICE recomienda que se use un solo medicamento y que se evite la polifarmacia tanto como sea posible.

En una crisis, el NICE recomienda recetar “un fármaco que tenga un perfil bajo de efectos secundarios, propiedades adictivas bajas, potencial mínimo por mal uso y relativa seguridad en caso de sobredosis».

Es preferible la mínima dosis efectiva, el prescribir menos tabletas con mayor frecuencia si existe un riesgo significativo de sobredosis y también convenir con el paciente los síntomas que se están abordando.

El NICE sugiere que después de una crisis, se debe hacer un plan para detener el tratamiento farmacológico que se inició durante la misma.

Si esto no es posible, se recomienda una revisión periódica de la eficacia, los efectos secundarios, el uso indebido y la dependencia del medicamento.

Los pacientes con TLP a menudo pueden tener insomnio concomitante y para esto, el NICE detalla consejos básicos sobre higiene del sueño y remite a la guía sobre el uso de zaleplon, zolpidem y zopiclona para el tratamiento farmacológico a corto plazo del insomnio.

PROPÓSITOSY OBJETIVOS

Este informe revisará las pautas actuales específicamente con respecto al manejo del Trastorno Límite de la Personalidad y explorará la literatura de acuerdo con las recomendaciones de investigación establecidas por el NICE. El informe se enfocará en los dos aspectos del manejo del TLP: El aspecto psicológico / psicosocial y el aspecto farmacológico.

DIRECTRICES ACTUALES DEL NICE SOBRE TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y FARMACOLÓGICO DEL TLP 7:

Psicología

La Terapia Basada en la Mentalización y la Terapia DialécticoConductual se proponen en el contexto de un «servicio comunitario bien estructurado y de alta calidad», por ejemplo: un hospital de día o un equipo comunitario de salud mental.

El NICE sugiere que para medir su eficacia estas técnicas deben compararse con la «atención comunitaria de alta calidad brindada por el servicio general de salud mental sin la intervención psicológica para personas con TLP».

Para pacientes ambulatorios, se sugiere la Terapia Cognitiva Analítica, la Terapia Cognitiva Conductual, la Terapia Centrada en Esquemas y la Terapia Centrada en la Transferencia, y están dirigidas a aquellos con TLP menos grave (es decir, menos comorbilidades, mayor nivel de funcionamiento social, mayor capacidad de depender de métodos de autogestión).

Se recomiendan ensayos controlados aleatorizados que reporten resultados a medio plazo (por ejemplo, calidad de vida, funcionamiento psicosocial, resultados laborales y sintomatología de TLP) de un mínimo de 18 meses.

Farmacología

Se proponen estabilizadores del estado de ánimo, ya que se detalla que la inestabilidad emocional es una característica clave en el TLP.

En particular, se mencionan topiramato y lamotrigina, ya que se ha demostrado que producen resultados alentadores en estudios a pequeña escala. Se recomienda un ensayo aleatorizado controlado con placebo con seguimiento a medio y largo plazo.

ANÁLISIS

Psicología: Terapia DialécticoConductual (TDC)

La dialéctica se puede definir como el arte de investigar la verdad relativa de opiniones, principios y pautas 8. Dialéctica en TDC se refiere a un medio para llegar a la verdad mediante el examen del argumento, es decir, la «tesis» y la «antítesis» y resolver los dos en una síntesis racional.

La TDC fue introducido en 1991 por Marsha Linehan (investigadora de psicología) y sus colegas, diseñada como tratamiento para el TLP. En ella, los pacientes reciben apoyo para comprender sus propias experiencias emocionales y se les enseñan nuevas habilidades para lidiar con sus tensiones. Se utiliza una combinación de sesiones individuales y grupales. Se integran respuestas más adaptativas y técnicas efectivas de resolución de problemas para mejorar el funcionamiento y la calidad de vida, así como para mejorar la morbilidad y la mortalidad9, 10.

Un estudio publicado en 2015 por M. Linehan y col. detalló un ensayo clínico aleatorizado que se propuso comparar:

1) La TDC estándar (entrenamiento de habilidades grupales TDC + terapia individual TDC) con

2) Un tratamiento que evaluó el entrenamiento de habilidades grupales de TDC con manejo manual de casos (es decir, con la eliminación de la terapia individual de TDC) y

3) Un tratamiento que eliminó el entrenamiento de habilidades TDC al proporcionar solo terapia individual TDC con un grupo de actividades y prohibió a los terapeutas individuales enseñar habilidades TDC.

Se encontró que las 3 versiones del tratamiento eran comparativamente efectivas para reducir los intentos de suicidio, la ideación suicida, la gravedad médica de la autolesión intencional, el uso de servicios de crisis debido a tendencias suicidas y la mejora de las razones para vivir 11.

Psicología: Terapia Basada en Mentalización

La mentalización es «el proceso mediante el cual nos damos sentido el uno al otro y a nosotros mismos, implícita y explícitamente, en términos de estados subjetivos y procesos mentales».

Es una construcción social que sugiere que estamos atentos a los estados mentales de aquellos con quienes estamos, física o psicológicamente12.

El tratamiento basado en la mentalización es un tratamiento psicosocial para el TLP en el cual los terapeutas monitorean el apego y la capacidad de mentalización, y usan intervenciones dirigidas a restablecer o mantener la capacidad de los pacientes para mentalizar 13.

Un estudio longitudinal, publicado en 2008, que incluyó un seguimiento de ocho años de pacientes tratados por TLP evaluó el efecto del tratamiento basado en mentalización (TBM) con hospitalización parcial en comparación con el tratamiento habitual. Cinco años después del alta de la TBM, el grupo de TBM exhibió superioridad clínica y estadística al tratamiento medido de forma de tendencia suicida, estado diagnóstico, uso de servicios, toma de medicamentos, función global y estado vocacional14.

Un artículo de revisión más reciente, publicado en 2015, enfatiza la consideración de interrupciones en tres dominios estrechamente relacionados en individuos con TLP. Estos son «en las relaciones de apego, en diferentes polaridades de mentalización y en la calidad de la vigilancia y la confianza epistémica».

Se sugiere que este enfoque permite que las características aparentemente paradójicas de los pacientes con TLP parezcan más coherentes. Se supone que esta estrategia proporciona un enfoque claro para el terapeuta permitiéndole monitorear el proceso terapéutico en términos deimpedimentos de mentalización inminentes y desconfianza epistémica debido a la activación del sistema de apego.

El artículo continúa afirmando que la efectividad de la TBM en el TLP puede dilucidarse debido al hecho de que “le permite al terapeuta mantener y fomentar una postura mentalizadora, incluso, y quizás particularmente, en condiciones de alta excitación que son tan características del trabajo con estos pacientes”15.

Psicología: Terapia Analítica Cognitiva (TAC)

La TAC es una breve terapia focal que se basa en la terapia cognitiva, la psicoterapia psicodinámica y los elementos de la psicología cognitiva. Originalmente fue desarrollada por Anthony Ryle adaptado a las necesidades del NHS.

Se basa en una posición terapéutica colaborativa que se propone crear reformulaciones narrativas y esquemáticas con los pacientes con respecto a sus dificultades.

La teoría se centra en descripciones de secuencias de eventos externos, mentales y conductuales vinculados. Al principio, el énfasis estaba en cómo tales secuencias de procedimiento impedían la revisión de formas de vida disfuncionales.

Más recientemente, esto se ha ampliado para comprender los orígenes de los procedimientos de roles recíprocos en la vida temprana y su repetición en las relaciones actuales y el autocontrol.

Un estudio detalló un ensayo controlado aleatorizado que tenía como objetivo investigar la efectividad de la TAC por tiempo limitado para los participantes con trastorno de la personalidad.

El estudio encontró que los participantes que recibieron TAC exhibieron síntomas reducidos y mostraron una mejora considerable en comparación con el grupo de control que mostró signos de deterioro durante el período de tratamiento.

Llegaron a la conclusión de que la TAC es superior al tratamiento habitual para mejorar las variables asociadas con el trastorno de personalidad18.

Psicología: Terapia CognitivoConductual (TCC) y Terapia Centrada en Esquemas

La TCC es una psicoterapia centrada en el problema por tiempo limitado que se ha aplicado a una amplia gama de trastornos psiquiátricos. El desarrollo de esta técnica nació de la observación de que los pacientes derivados a psicoterapia a menudo tendrían suposiciones arraigadas, negativamente sesgadas de sí mismos, su futuro y su entorno.

La terapia se basa en la noción de que el trastorno no es causado por acontecimientos vitales sino por la opinión que el paciente adopta de los acontecimientos. La terapia se centra en los problemas actuales y ayuda a desarrollar nuevas habilidades para proporcionar alivio de los síntomas y mantener la recuperación9, 19.

Inicialmente, la TCC estaba predominantemente orientada a la comprensión, utilizando la introspección para lograr el cambio. Beck y col. comenzaron a integrar una gama de técnicas conductuales para mejorar el impacto en los sistemas de control de creencias disfuncionales (esquemas).

El objetivo del tratamiento no es reemplazar los esquemas disfuncionales; su objetivo es modificar las creencias y desarrollar otras nuevas que permitan al paciente hacer frente con mayor eficacia a situaciones difíciles.

Un artículo de revisión de 2013 que se propuso explorar la terapia centrada en esquemas concluyó que la terapia de esquema se basa en un «modelo teórico coherente» y que parece haber evidencia suficiente que respalda su validez. Con respecto a la efectividad, continúa indicando que uno podría ser alentado por los resultados de los estudios, sin embargo, señala que debido al pequeño número de «estudios de eficacia metodológicamente buenos» es difícil estar seguro.

El artículo afirma que cuando se evalúa en comparación a otros tratamientos psicoterapéuticos, específicamente TDC y TBM, la terapia de esquemas requiere más investigación 22.

Un estudio piloto (2013) se propuso monitorear los efectos de la TCC centrada en esquemas grupales sobre la angustia sintomática global en adultos jóvenes con trastornos de la personalidad o características del trastorno de la personalidad.

Sus hallazgos proporcionan evidencia preliminar de que la TCC centrada en esquemas podría ser un tratamiento efectivo 23.

Además, se está realizando un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico con el objetivo de investigar la Terapia Centrada en Esquema versus el tratamiento habitual en el TLP, que tiene una fecha de cierre del 1 de febrero de 2016 24.

Psicología: Terapia Centrada en la Transferencia (TCT)

El uso clásico del término transferencia se origina en el psicoanálisis y comprende «la redirección de sentimientos y deseos y especialmente de aquellos retenidos inconscientemente desde la infancia hacia un nuevo objeto».

La psicoterapia centrada en la transferencia es un tratamiento de manual basado en la evidencia que utiliza un enfoque psicodinámico centrado en la teoría de las relaciones objetales. TCT tiene como objetivo “facilitar la reactivación, bajo circunstancias controladas, de las relaciones de objeto internalizadas disociadas en la relación de transferencia para observar la naturaleza de las representaciones internas polarizadas divididas del paciente, y entonces, a través de un proceso interpretativo de múltiples pasos, trabajar para integrarlas en una identidad más plena, más rica y más matizada.

Yeomansy col.produjeron un artículo en 2013 que consiste en viñetas para ilustrar las técnicas utilizadas en TCT con el fin de evaluar su uso en el tratamiento de TLP. Sus hallazgos respaldaron la validez de la TCT en el tratamiento de pacientes con TLP que específicamente tenían dificultades con las relaciones.

Sintetizaron la TCT en tres componentes importantes 28:

1. La contratación del tratamiento / establecimiento del marco
2. Gestión de la respuesta afectiva
3. El proceso interpretativo

Farmacología

Una revisión de intervención Cochrane que evaluó los efectos de los tratamientos farmacológicos en el TLP, incluyó veintiocho ensayos de control aleatorizados, publicados en el período 1979-2009 (20 de 28 ensayos datan del 2000 o posterior), con un total de 1.742 participantes.

Los autores llegaron a la conclusión de que la farmacoterapia en el TLP «no se basa en una buena evidencia de los ensayos». La revisión encontró que existe apoyo para el uso de antipsicóticos de segunda generación (para mejorar los síntomas cognitivos-perceptuales y la desregulación afectiva); de estabilizadores del estado de ánimo (en la disminución de la desregulación afectiva y síntomas impulsivo-agresivos); y de ácidos grasos Omega-3.

Sin embargo, estas afirmaciones se hicieron en base a los efectos de un solo estudio y, por lo tanto, requieren replicación. No se encontró que ningún fármaco afectara significativamente los grupos de síntomas específicos del TLP, incluida la evitación del abandono, los sentimientos crónicos de vacío, el trastorno de identidad y la disociación.

Un hallazgo notable fue que la olanzapina se asoció con un aumento en el comportamiento autolesivo. Además, la revisión establece que se necesita «atención especial» en el TLP cuando se prescriben antidepresivos tricíclicos (debido a efectos tóxicos por sobredosis) e hipnóticos y sedantes (debido a la posibilidad de mal uso o dependencia).

Otro problema que se destacó fue que en los trastornos alimentarios comórbidos, el uso de olanzapina puede contribuir al aumento de peso y el topiramato puede producir pérdida de peso.

La revisión continúa para dilucidar que no hay evidencia de ensayos controlados aleatorizados de que algún medicamento reduzca la gravedad del TLP y que consistaen «facetas patológicas distintas». Recomiendan que la farmaco-terapia del TLP se dirija a los «síntomas definidos» y que la polifarmacia no está respaldada por la evidencia más reciente y se debe evitar tanto como sea posible.

Los autores terminan reafirmando que la evidencia no es sólida y que los estudios pueden no reflejar satisfactoriamente ciertas características del entorno clínico. Proponen que se necesita más investigación para obtener recomendaciones seguras.

Detallan las complicaciones que surgen de la «naturaleza politética» del TLP, es decir, es probable que cada paciente experimente diferentes aspectos del trastorno. Carece de consenso entre los investigadores sobre una batería común de variables y medidas del resultado.

Comentan que existe una visión fragmentaria sobre los efectos de los medicamentos y que se desconoce cómo la alteración de un síntoma afecta a otro.

Comorbilidad

La comorbilidad es una de las principales preocupaciones en la interpretación de los datos sobre los trastornos de la personalidad. La mayoría de las personas diagnosticadas con un trastorno de la personalidad a menudo cumplen con los criterios para al menos otro trastorno de la personalidad.

Una gran proporción de pacientes con trastorno de la personalidad tienen comórbidamenteun trastorno del eje Iprincipalmente depresión, ansiedad y trastornos por consumo de alcohol y drogas. [El eje I es una referencia al sistema de clasificación multiaxial utilizado en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales que se eliminó en la última versión, DSM-5]

Es importante considerar, por lo tanto, que una mejora en los grupos de síntomas en los trastornos de la personalidad podría ser una mejora en los síntomas del trastorno del eje I comórbido. Se informa que las tasas de depresión son muy altas en TLP y que la respuesta a los antidepresivos en individuos deprimidos con trastornos de personalidad comórbidos parece menor que en aquellos sin trastorno de personalidad comórbido.

La guía más reciente sobre el tratamiento del TLP del Consejo Nacional de Investigación Médica y de Salud de Australia (NHMRC), que revisó la literatura e integró una serie de metaanálisis, detalla que la farmacoterapia parece ser efectiva para alterar la naturaleza y el curso del TLP y esa evidencia no garantiza el uso de farmacoterapia como tratamiento único o de primera línea para el TLP.

DISCUSIÓN

Se ha demostrado que todas las técnicas de psicoterapia mencionadas anteriormente producen resultados prometedores cuando se aplican al tratamiento de TLP, con algunas destacadas, como TDC y TBM, debido a la presencia de una base de evidencia relativamente sólida.

Con una variedad tan amplia de enfoques diferentes que muestran cierta propensión a un tratamiento exitoso del TLP, está claro que estos enfoques deben tomarse más en serio en la práctica clínica.

Se ha demostrado que estos tratamientos mejoran considerablemente los resultados sintomáticos, sin embargo hay una deficiencia en que no han logrado mejorar significativamente el funcionamiento social. Cada una de las terapias sigue teorías distintas, sin embargo, cuando cada modalidad de tratamiento se aplica al TLP, se observan efectos similares.

Esto es intrigante y debe explorarse más a fondo.

Un análisis de estas terapias reveló algunas características comunes que ahora se sugieren como requisitos centrales para todos los tratamientos psico-terapéuticos efectivos:

En 2013 se publicó una actualización de la mencionada revisión Cochrane. La actualización se centró en las psicoterapias disponibles para el tratamiento del TLP e incluyó un totalde 1.804 participantes repartidos en 28 estudios.

Las psicoterapias discutidas se dividieron en «integrales» si involucraban sustancialmente un elemento de psicoterapia individual o como «no integrales» si no lo hacían. Las terapias integrales incluyeron Terapia Dialéctico Conductual, Terapia Basada en la Mentalización (administrada en hospitalización parcial o en un entorno ambulatorio), Terapia Centrada en la Transferencia, Terapia Cognitivo Conductual, Psicoterapia Deconstructiva Dinámica, Psicoterapia Interpersonal y Terapia Interpersonal para TLP. Estas fueron evaluadas contra una condición de control y también con algunas comparaciones directas entre sí.

Las psicoterapias no integrales incluyeron entrenamiento de habilidades grupales TDC, terapia grupal de regulación emocional, terapia grupal enfocada en esquemas, entrenamiento de sistemas para la predictibilidad emocional y resolución de problemas para el TLP (STEPPS), STEPPS más terapia individual, tratamiento cognitivo asistido con manual y psico-educación37 .Los autores concluyeron que tanto las terapias integrales como las no integrales indicaron efectos beneficiosos para la patología central del TLP y la psico-patología general asociada.

Los autores identificaron que la Terapia Dialéctico Conductual había sido estudiada de manera más integral, seguida por la Terapia Basada en la Mentalización, la Terapia Centrada en la Transferencia, la Terapia Centrada en el Esquema y STEPPS. Sin embargo, los autores afirman que ninguno de los tratamientos presentó una base de evidencia muy sólida y que existen dudas sobre la calidad de los estudios individuales.37

En términos de farmaco-terapia, las guías del NICE y del NHMRC están de acuerdo con la revisión intervencionista Cochrane 2006, entre otras, de que hay alguna evidencia de que algunos antipsicóticos de segunda generación (aripriprazol y olanzapina) y algunos estabilizadores del estado de ánimo (topiramato, lamotrigina y valproato) podrían mejorar los síntomas de TLP a corto plazo.

Sin embargo, para algunos de estos agentes, es necesario equilibrar los riesgos con los beneficios, ya que tienen riesgos considerables a largo plazo (por ejemplo, con los antipsicóticos, los efectos secundarios extrapiramidales como la discinesia tardía, pueden persistir incluso después de la retirada del medicam-ento40).

Dichos riesgos no son un problema en los tratamientos psicológicos y es probable que esto influya en las pautas. En la práctica, el uso no autorizado de psicotrópicos está muy extendido, a pesar de que la guía NICE niega su uso.

Es discutible que los médicos utilicen preferentemente tratamientos farmacológicos que tienen la base de evidencia más fuerte (es decir, antipsicóticos y estabilizadores del estado de ánimo) y se abstengan de usar agentes con la menor evidencia (es decir, antidepresivos y benzodiacepinas).

CONCLUSIÓN

Los tratamientos especializados, en particular TDC y TBM, justifican el uso de psicoterapia en TLP y estos hallazgos respaldan la validez de la guía NICE. Sin embargo, la gama de tales tratamientos debe fusionarse con el fin de proporcionar una estrategia de tratamiento integral y multifacético.

Cada tratamiento debe desglosarse para delinear los componentes que son particularmente útiles en el TLP con el fin de comprender la condición en mayor profundidad y proporcionar terapias más dirigidas.

La revisión Cochrane de 201337 destaca que hay más psicoterapias disponibles y se ha detectado que tratan con éxito la patología central del TLP, sin embargo, como se afirma claramente, la base de evidencia carece de solidez y es necesario realizar más estudios que puedan replicar los resultados.

Las terapias que se incluyen en esta revisión Cochrane que no se han cubierto en las pautas (por ejemplo, STEPPS) pueden ser superiores a las cubiertas por el NICE, y es recomendable que se explorena fondo cuando las pautas se actualicen.

Si bien la guía NICE enfatiza que el uso de psicotrópicos es razonable en el manejo de las comorbilidades, vale la pena señalar que para comprender el TLP, es necesario explorar tanto los procesos psicológicos aberrantes subyacentes como los procesos biológicos que se manifiestan en el trastorno. Esto permite el uso de terapias farmacológicas más específicas para atacar los síntomas de TLP en el futuro.