PROCESOS EMOCIONALES EN EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD: UNA ACTUALIZACIÓN PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA

Enlace: Información sobre el tratamiento TLP

A pesar de los supuestos previos sobre su mal pronóstico, el aumento de la investigación sobre el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) en las últimas décadas muestra que es tratable y puede tener un buen pronóstico.

Las teorías prominentes del TLP destacan la importancia de la disfunción emocional como el núcleo de este trastorno. Sin embargo, la investigación empírica reciente ha sugerido una visión más matizada de la disfunción emocional en el TLP.

En el presente artículo se revisa esta investigación con vistas a conocer cómo estos hallazgos de laboratorio pueden influir en el trabajo clínico con personas que padecen TLP

Palabras clave: trastorno límite de la personalidad, desregulación emocional, regulación emocional, terapia dialéctico conductual.

El trastorno límite de la personalidad (TLP) es una afección grave de salud mental caracterizada por inestabilidad emocional, comportamientos impulsivos y autolesivos y relaciones interpersonales tormentosas (American Psychiatric Association, 2013).

Este trastorno grava fuertemente el sistema de atención de salud mental (Bagge, Stepp y Trull, 2005; Comtois et al., 2003) y genera altos costos personales, económicos y sociales (van Asselt, Dirksen, Arntz y Severens, 2007) .

A pesar de la apremiante necesidad de proporcionar tratamiento a las personas con TLP, los médicos pueden dudar en hacerlo debido a la incomodidad de trabajar con conductas de alto riesgo y la intensa desregulación interpersonal y emocional típica de las personas con el trastorno. Por lo tanto, una mejor comprensión de los procesos emocionales involucrados en el TLP puede ayudar a aumentar la disposición de los médicos para tratar a esta población y ayudar a facilitar mejores resultados para el paciente.

TRATAMIENTO SOBRE EL TLP

Aunque el TLP ha sido visto históricamente como una condición crónica con un pronóstico desfavorable (James y Cowman, 2007; Lewis y Appleby, 1988), la investigación acumulada en las últimas décadas ha dibujado una imagen más esperanzadora.

De hecho, varios tratamientos psicológicos, incluida la Terapia Dialéctico Conductual (TDC; Linehan, 1993), el Tratamiento Basado en la Mentalización (TBM; Bateman y Fonagy, 1999), la Psicoterapia Centrada en la Transferencia (PCT; Doering et al. , 2010), la Terapia Centrada en Esquemas (Giesen-Bloo et al., 2006) y el tratamiento psiquiátrico general (McMain et al., 2009), han obtenido apoyo empírico para el tratamiento del TLP.

Cada uno de estos tratamientos se basa en diferentes marcos teóricos del desarrollo y mantenimiento del TLP y, por lo tanto, tiene un enfoque diferente con respecto a los supuestos mecanismos subyacentes al TLP y a su tratamiento.

Hasta la fecha, hay poca orientación empírica para sugerir si se debe elegir y cuando una de estas intervenciones en detrimento de las otras.

Además, aunque la proliferación de tratamientos basados en la evidencia para el TLP es alentadora ya que proporciona más opciones de tratamiento para quienes padecen este trastorno, puede ser desalentador para los médicos aprender varios tratamientos y determinar cuál podría funcionar mejor en cada paciente.

La identificación de los factores traslacionales (y, potencialmente, teóricos) subyacentes al TLP y su tratamiento podría ser útil para ayudar a guiar a los médicos y a sus pacientes en qué aspectos de la terapia enfocarse.

Este proceso se ha descrito como similar a un chef que conoce los principios clave de la cocina sin tener que memorizar mil recetas específicas. Un proceso a considerar por tener relevancia traslacional en el TLP y en otros trastornos es el funcionamiento emocional.

INVESTIGACIÓN SOBRE LA DISFUNCIÓN EMOCIONAL SOBRE EL TLP

Aunque la teoría y la investigación han señalado constantemente a la disfunción emocional como una alteración central en el TLP (Crowell, Beauchaine y Linehan, 2009; Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan y Bohus, 2004; Trull, Tomko, Brown y Scheiderer, 2010), la naturaleza precisa de este trastorno sigue sin estar clara.

Un modelo prominente de TLP, la teoría biosocial (Linehan, 1993), postula que el TLP surge como resultado de la compleja interacción de la vulnerabilidad emocional de base biológica del niño y las respuestas ambientales que se ven como invalidantes, minimizadoras o triviales del afecto negativo del niño.

Como resultado, las personas con TLP desarrollan una desregulación emocional generalizada. Desde este punto de vista, muchos de los problemas asociados con el TLP, como la impulsividad y el mal funcionamiento social, se consideran una consecuencia directa de la intensa reactividad emocional o el resultado de los esfuerzos para evitar o escapar de la angustia.

La teoría biosocial condujo a algunas generalizaciones amplias sobre la naturaleza de la respuesta emocional en el TLP; a saber: que las personas con TLP demuestran (a) sensibilidad emocional, de modo que hay un umbral más bajo para reconocer o reaccionar a señales emocionalmente relevantes; (b) reactividad emocional, como se ve en las reacciones emocionales más intensas a los estímulos emocionales; y (c) un lento retorno a la calma emocional de modo que las respuestas emocionales de estos individuos tardan más en pasar, lo que implica que tienen acceso a pocas estrategias efectivas para regular sus emociones (Linehan, 1993).

Mientras que la investigación de la emoción se ha centrado en los roles de los procesos emocionales «de abajo hacia arriba» y de «arriba hacia abajo» (Ochsner y Gross, 2005; Ochsner et al., 2004), el modelo de Linehan enfatiza la disfunción en términos de procesos ascendentes, como la reactividad emocional automática.

Por el contrario, los procesos reguladores de las emociones de arriba hacia abajo pueden modular esta reactividad emocional, por ejemplo a través de estrategias de distracción, reevaluación o distanciamiento.

Sin embargo, los estudios de investigación que evalúan la respuesta emocional en el TLP han arrojado resultados mixtos y han sugerido una perspectiva más matizada del funcionamiento emocional en el TLP (por ejemplo, Rosenthal et al., 2008).

DISFUNCIÓN COGNITIVA Y CONDUCTUAL EN EL TLP ES EMOCIÓN-DEPENDIENTE

Desde la perspectiva de la teoría biosocial, muchos de los problemas de comportamiento asociados con el TLP se han achacado a la vulnerabilidad emocional y a la desregulación. La literatura empírica ha apoyado esta noción.

Por ejemplo, aunque la impulsividad se ha visto comúnmente como una característica del TLP, las débiles e inconsistentes asociaciones entre el TLP y la impulsividad en las tareas de laboratorio han llevado a los investigadores a sugerir que la impulsividad observada en el TLP puede ser la consecuencia de la desregulación de la emoción (Sebastian, Jacob, Lieb y Tüscher, 2013).

De hecho, en un estudio de autoinforme, las características del TLP se asociaron más fuertemente con el comportamiento impulsivo relacionado con la emoción (Peters, Upton y Baer, 2013)y los participantes con síntomas intensos de TLP mostraron una mayor impulsividad en una tarea conductual que los participantes con bajo TLP solo después de una inducción de emoción negativa (Chapman, Dixon-Gordon, Layden y Walters, 2010).

De manera similar, los participantes con síntomas intensos de TLP han evidenciado deficiencias en la resolución de problemas sociales en comparación con sus contrapartes saludables solo después de una inducción de emoción negativa (Dixon-Gordon, Chapman, Lovasz y Walters, 2011).

Estas reacciones a las emociones evidentes en el TLP pueden interactuar con déficits cognitivos a mayor escala (Fertuck, Lenzenweger, Clarkin, Hoermann y Stanley, 2006; Lenzenweger, Clarkin, Fertuck y Kernberg, 2004).

Mientras que las funciones ejecutivas tradicionalmente vistas como no relacionadas con el funcionamiento emocional (como la inhibición motora o la memoria de trabajo) parecen estar intactas en el TLP (LeGris, Toplak y Links, 2014; van Reekum, Links y Fedorov, 1994), aquellos con TLP parecen luchar en particular con la toma de decisiones afectivas.

Por ejemplo, en relación con los controles sanos, aquellos con TLP tomaron decisiones significativamente más desventajosas sobre las tareas de descuento por demora, mostrando preferencia por la recompensainmediata sobre la ganancia a largo plazo (LeGris et al., 2014; van Reekum et al., 1994) y descartando recompensas que eran menos seguras (van Reekum et al., 1994). Del mismo modo, las personas con TLP, en relación con sus contrapartes sanas, han mostrado una toma de decisiones más arriesgada cuando los problemas se enmarcan en términos de pérdidas potenciales, pero no cuando se enmarcan en términos de ganancias potenciales (Sánchez-Navarro, Weller, López -Navarro, Martínez-Selva y Bechara, 2014).

De acuerdo con la noción en TDC de competencia aparente, estos hallazgos sugieren que los pacientes con TLP pueden ser capaces de actuar a veces con bastante habilidad y que solo bajo condiciones de emoción intensa actúan impulsivamente o tienen dificultades para resolver dificultades interpersonales.

Por lo tanto, es importante que los médicos entiendan que sus pacientes con TLP (a) generalmente no carecen de competencias, (b) no tienen acceso a las mismas habilidades en todos los contextos emocionales y (c) requieren ayuda para acceder e implementar sus fortalezas y habilidades en condiciones de estrés emocional.

Además, estos hallazgos sugieren que para mejorar el funcionamiento en una variedad de dominios en TLP,una estrategia puede ser enfocarse en la disfunción emocional subyacente.

VULNERABILIDAD EMOCIONAL EN TLP PUEDE SER ESPECÍFICA DEL CONTEXTO

En general, las personas que padecen síntomas de TLP reportan una mayor reactividad emocional en los cuestionarios (Cheavens et al., 2005; Henry et al., 2001; Tragesser& Robinson, 2009).

En comparación con los participantes sanos, los participantes con TLP en estudios de evaluación ecológica momentánea (véase Santangelo, Bohus y Ebner-Priemer, 2014) reportan respuestas emocionales negativas más frecuentes, intensas, inestables y persistentes (Ebner-Priemer y Sawitzki, 2007; Ebner-Priemer et al., 2007; Reisch, Ebner-Priemer, Tschacher, Bohus y Linehan, 2008; Stiglmayr et al., 2005; Trull et al., 2008) y una mayor reactividad emocional a las interacciones negativas (Sadikaj, Russell, Moskowitz y Paris, 2010; Stepp, Hallquist, Morse y Pilkonis, 2011).

Los estudios que utilizan paradigmas de laboratorio para examinar cómo responden las personas con TLP a las señales emocionales en tiempo real, han arrojado resultados mixtos. Algunos estudios han revelado evidencia de mayor auto-reporte (Dixon-Gordon et al., 2011), de reactividad neural (Donegan et al., 2003) y fisiológica (Ebner-Priemer et al., 2005; Weinberg, Klonsky y Hajcak, 2009) a estímulos emocionales entre aquellos con TLP o síntomas intensos de TLPen comparación con los controles. Sin embargo, otros estudios han sugerido que aquellos con TLP son menos reactivos emocionalmente en términos de medidas psicofisiológicas (Herpertz, Kunert, Schwenger y Sass, 1999).

Aún otros estudios han encontrado que aquellos con TLP reportaron emociones negativas más altas al inicio del estudio (Jacob et al., 2009; Kuo& Linehan, 2009; Reitz et al., 2012) pero la reactividad no fue diferente de la de los controles.

Además, mientras que algunas investigaciones han revelado que, en comparación con los participantes sanos, aquellos con TLP tardaron más en recuperarse emocionalmente (Reitz et al., 2012) o evidenciaron experiencias más prolongadas de emociones específicas, como la vergüenza (Gratz , Rosenthal, Tull, Lejuez y Gunderson, 2010), otro estudio no reveló tales diferencias (Fitzpatrick y Kuo, 2015).

Tales hallazgos no concluyentes plantean la cuestión de en qué condiciones uno puede esperar ver una vulnerabilidad emocional elevada en el TLP.

Una posibilidad es que la reactividad emocional puede ser particularmente pronunciada entre las personas con TLP en respuesta a estresores sociales y a emociones interpersonales y autoconscientes (por ejemplo, ira, vergüenza).

Los estudios que se basan en estímulos emocionales interpersonales han demostrado de manera más consistente una reactividad emocional elevada en los participantes con TLP o síntomas de TLP, que los controles (Dixon-Gordon et al., 2011; Hazlett et al., 2007; Limberg, Barnow, Freyberger, &Hamm, 2011 ; Sauer, Arens, Stopsack, Spitzer y Barnow, 2014).

Un estudio encontró una mayor reactividad emocional negativa en respuesta a estresores sociales, en comparación con los no sociales, en individuos con síntomas intensos de TP (Chapman, Walters y Dixon-Gordon, 2014).

La vulnerabilidad emocional en TLP también puede variar según emociones específicas (Scheel et al., 2013). En particular, la inestabilidad emocional en la vida diaria se ha visto en el marco del TLP en términos de tristeza, hostilidad y miedo (Trull et al., 2008).

Los estudios de laboratorio han encontrado evidencia de una mayor reactividad subjetiva en términos de vergüenza (Gratz et al., 2010), ira (Kuo, Neacsiu, Fitz- patrick y MacDonald, 2014) y miedo o ansiedad (Dixon-Gordon et al.,2015) y una mayor reactividad de la amígdala en términos de miedo (Minzenberg, Fan, New, Tang y Siever, 2007) entre los participantes con TLP en comparación con los controles sanos.

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