TRATAMIENTO PARA LA COMPRA COMPULSIVA

Una revisión sistémica de la calidad, eficacia y progresión de la evidencia de resultados

1*Ben HagueEN HAGUE; 1 Jo Hall; 2Stephen Kellett

1Clinical Psychology Unit, The University of Sheffield, Sheffield, UK; 2Centre for Psychological Services Research, The University of Sheffield, Sheffield, UK, and Sheffield Health and Social Care NHS Foundation Trust, Sheffield, UK

Antecedentes y objetivos:

Esta revisión evalúa la progresión y el estado de la base de la evidencia para el tratamiento del trastorno de compra compulsiva (CBD, por sus siglas en inglés), con el fin de resaltar lo que funciona actualmente y generar una investigación futura útil.

Métodos:

Se realizaron búsquedas en las bases de datos online ISI Web of Knowledge, PsycINFO y PubMed vía Ovid en dos momentos temporales. Dos listas de verificación de calidad y un modelo establecido de evaluación de terapia (modelo de reloj de arena) evaluaron la calidad y la progresión de los tratamientos de psicoterapia y farmacoterapia para el CBD.

Se calcularon los tamaños de efecto no controlados y se realizaron análisis de metarregresión con respecto a la duración del tratamiento.

Resultados:

Un total de 29 artículos cumplieron los criterios de inclusión, que se dividieron en tratamientos de psicoterapia (n = 17) y de farmacoterapia (n = 12). De los 29 estudios, solo 5 estudios habían sido probados en condiciones de alta calidad metodológica. Ambas formas de tratamiento se han evaluado de forma aleatoria a través de las etapas del modelo de reloj de arena. Aunque se demostraron grandes efectos para la psicoterapia grupal y la farmacoterapia, tal evidencia de eficacia se vio minada por la mala calidad del estudio y el riesgo de sesgo de publicación. El tratamiento a largo plazo del CBD se asoció con un resultado mejorado con farmacoterapia, pero no cuando se administró psicoterapia.

Discusión:

La psicoterapia grupal aparece actualmente como la opción de tratamiento más prometedora para el CBD. Un pobre control metodológico y una evaluación esporádica de tratamientos específicos han ralentizado la generación de una base de evidencia convincente para el tratamiento del CBD. Definir los ingredientes activos del tratamiento efectivo del CBD es un objetivo clave de la investigación.

ANTECEDENTES Y OBJETIVOS

El trastorno de compra compulsiva (CBD) se caracteriza por preocupaciones excesivas o mal controladas, urgencias o comportamientos con respecto a compras y gastos, lo que conduce a consecuencias nocivas (Black, 2007).

El CBD se distingue por una motivación para sentirse mejor, más que sólo por el gasto excesivo y el materialismo (O’Guinn y Faber, 1989), ocasionando a menudo serios impactos asociados sobre las vidas, como una deuda sustancial, problemas de relación, elevado riesgo de conducta delictiva e intentos de suicidio (Black, 2007; Boundy, 2000; Lejoyeux, Tassain, Solomon, y Adès, 1997; O’Guinn y Faber, 1989).

El CBD fue incluido en los primeros intentos de clasificación de los trastornos mentales como “locura impulsiva” (Bleuler, 1930; Kraepelin, 1915), pero desde entonces ha sido en gran parte ignorado hasta las últimas décadas, cuando el movimiento de autoayuda alertó sobre los impactos emocionales, financieros e interpersonales del CBD (Benson, 2000; Faber, 2011).

La categorización del CBD aún sigue siendo motivo de debate, reforzado por su omisión en la más reciente edición del Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM-5, Asociación Americana de Psiquiatría, 2013). Históricamente, el CBD fue clasificado dentro del DSM-III-R como un ejemplo de un trastorno de control de los impulsos no especificado en otra parte (Asociación Americana de Psiquiatría, 1987). El CBD también ha sido conceptualizado como una forma de trastorno obsesivo-compulsivo y, por lo tanto, el CBD ha sido caracterizado como constituyente del espectro impulsivo-compulsivo (Frost, Kim, Morris, Bloss, y Murray-Close, 1998). Más recientemente, la investigación ha identificado correlatos de adicciones de comportamiento como la reactividad ante señales y el deseo intenso (craving) (Starcke, Schlereth, Domass, Schöler y Brand, 2013; Trotzke, Starcke, Pederson, y Brand, 2014), añadiendo más debate a la categorización del CBD.

El desarrollo de una herramienta de detección clínica para el CBD ha apoyado la progresión de la investigación epidemiológica (Faber y O’Guinn, 1992).

Un metanálisis reciente de 49 estimaciones de prevalencia de 16 países obtuvo una prevalencia global estimada del 4,9% para el CBD (Maraz, Griffiths y Demetrovics, 2016).

Las primeras investigaciones indicaron una mayor proporción de mujeres que de hombres cumpliendo los criterios (Christenson et al., 1994; Dittmar, 2005), aunque estudios recientes más grandes han evidenciado una distribución igual de géneros (Koran, Faber, Aboujaoude, Large, y Serpe, 2006; Mueller et al., 2010).

La investigación epidemiológica también ha indicado que el CBD está asociado con altos porcentajes de comorbilidad psiquiátrica tanto con la depresión (Mueller et al., 2010) como con la ansiedad (Schlosser, Black, Repertinger y Freet, 1994), con porcentajes basales más altos que cuando se compara con la población general (Black, Repertinger, Gaffney y Gabel, 1998). Steffen y Mitchell (2011) notaron que la investigación del resultado del CBD se benefició del desarrollo de la Versión de Compra Compulsiva de la Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown (YBOCS-SV; Monahan, Black y Gabel, 1996). Esto se debe a que el YBOCS-SV proporciona una medida de cambio psicométricamente robusta y sensible durante el tratamiento del CBD (Black, Gabel, Hansen y Schlosser, 2000; Black, Monaghan y Gabel, 1997).

A pesar de una mayor claridad con respecto a la fenomenología del CBD, no han surgido tratamientos basados en la evidencia (Black, 2007).

Lourenço Leite, Pereira, Nardi y Silva (2014) llevaron a cabo una revisión cualitativa de los tratamientos psicoterapéuticos para el CBD, apoyando el potencial de la terapia grupal cognitivo conductual.

Sin embargo, en esa revisión no se examinó cuantitativamente la eficacia o la calidad de los estudios de psicoterapia.

Por otra parte, la farmacoterapia del CBD constituye una proporción significativa del tratamiento basado en la evidencia (Aboujaoude, 2014; Steffen y Mitchell, 2011) y este tipo de intervención fue omitida de la revisión de Lourenço Leite y col. (2014).

Por lo tanto, esta revisión buscaba obtener una mayor claridad con respecto a la calidad y la eficacia de la psicoterapia y los tratamientos de farmacoterapia del CBD, con el fin de guiar a los médicos en relación con la asignación de tratamiento y estimular una mayor investigación específica.

El “modelo de reloj de arena” es un marco reconocido para apoyar el desarrollo de etapas apropiadas de tratamientos y terapias (Salkovskis, 1995) y se ha usado previamente para evaluar una base de evidencia de psicoterapia (véase como ejemplo Calvert y Kellett, 2014).

En la etapa 1 del modelo de reloj de arena, pequeños estudios de tratamiento basados en la práctica (por ejemplo, diseños de N pequeña) sirven de prueba de concepto.

Posteriormente, en la etapa 2 se prueban los tratamientos bajo condiciones controladas con grandes muestras, criterios estrictos para la inclusión y medidas estandarizadas.

Los diseños para la investigación de eficacia (como los ensayos aleatorizados controlados y de deconstrucción) en la etapa 2 refinan el enfoque de los ingredientes clave encontrados por primera vez en la investigación exploratoria.

En la etapa final, la investigación basada en la práctica a gran escala evalúa la eficacia del tratamiento en la práctica clínica de rutina y se lleva a cabo en varios centros.

El marco también es cíclico a propósito, para responder a cualquier pregunta conceptual o a las limitaciones del tratamiento encontradas.

Debido a la relativa corta vida de la investigación de resultados del CBD, el modelo de reloj de arena también se utiliza aquí para indicar y promover la progresión apropiada de tratamientos seguros y efectivos. Los objetivos específicos de esta revisión fueron (a) evaluar la calidad de la investigación de resultados del CBD, (b) sintetizar la progresión de la investigación de resultados del CBD de acuerdo con las etapas del modelo de reloj de arena, (c) comparar la eficacia de los tratamientos del CBD, (d) iluminar las áreas de desarrollo para los modelos de CBD, y (e) definir la mejor práctica con respecto a futuras metodologías de investigación.

MÉTODOS

BÚSQUEDA DE LITERATURA

Se identificó la literatura relevante por (a) búsqueda de bases de datos online ISI Web of Knowledge, PsycINFO y PubMed a través de las herramientas de búsqueda de Ovid el 1 de febrero de 2014, (b) buscando listas de artículos de referencia y citas en los artículos extraídos, y (c) contactando a los autores para los estudios pendientes de publicación (Figura 1).

Se usaron en cada base de datos las siguientes palabras clave en diversas combinaciones: “compra compulsiva”, “compra patológica”, “adicción a las compras”, “oniomanía”, “gasto excesivo” y “tratamientos” o “exp. psicoterapia” o “intervenciones”. Además, se utilizó la función de asterisco para capturar las diferencias en la ortografía entre el Reino Unido y USA y también para incluir variaciones (por ejemplo, “comprar*” para capturar compra y compradores).

Los títulos de la búsqueda inicial y los resúmenes proporcionaron 244 estudios del ISI Web of Knowledge, 98 estudios de PubMed, y 609 estudios de PsycINFO.

Después de eliminar los duplicados y de cribar los títulos por relevancia, se consideraron 225 artículos usando los siguientes criterios de inclusión: (a) el tratamiento se describía en el diseño; (b) el tratamiento se centraba principalmente en la compra compulsiva; y (c) artículos publicados en inglés.

Después de cribar los artículos completos, 24 estudios cumplían los criterios de inclusión. Debido al bajo número de estudios de tratamiento del CBD no se impusieron más filtros de exclusión.

Se incluyeron otros cuatro estudios tras la correspondencia con los autores principales. Se realizó una actualización de la búsqueda el 6 de agosto de 2015 utilizando el mismo criterio de búsqueda y se encontró un estudio adicional que se incluyó en la revisión.

SÍNTESIS DE DATOS

Se realizaron síntesis de datos cualitativos y cuantitativos en los artículos extraídos. Primero, puntuaciones de calidad estandarizada evaluaron la calidad metodológica de los estudios extraídos.

En segundo lugar, se empleó una síntesis narrativa de la investigación de resultados, estructurada por etapas del modelo reloj de arena (Salkovskis, 1995).

En tercer lugar, se calcularon los tamaños del efecto de los resultados del CBD para permitir comparaciones de eficacia, se calcularon metarregresiones para evaluar las asociaciones entre la duración del tratamiento y el tamaño del efecto y las gráficas en embudo (funnel plots) examinaron el posible sesgo de publicación.

Calificaciones de calidad. Dos puntuaciones de calidad evaluaron la calidad metodológica de los estudios. Primero, la lista de evaluación Downs y Black (1998) proporciona una puntuación estandarizada (0-32) de una lista de 27 criterios y es una herramienta válida y confiable para evaluar estudios aleatorizados y no aleatorizados (Brouwers et al., 2005; Deeks et al., 2003).

Como la lista de verificación es difícil de usar con estudios de casos y controles (Higgins et al., 2011), la herramienta fue modificado a una escala de 28 criterios.

En revisiones sistemáticas anteriores se han utilizado versiones adaptadas de la lista de evaluación, donde los ensayos controlados aleatorizados (ECA) son pocos en número (por ejemplo, MacLehose et al., 2000; Samoocha, Bruinvels, Elbers, Anema y van der Beek, 2010; Sohanpal, Hooper, Hames, Priebe y Taylor, 2012). Específicamente, la puntuación para la pregunta 27 que trata del poder estadístico estaba simplificada a la opción de otorgar 1 o 0 puntos dependiendo de la presencia de un análisis de potencia. Una puntuación de 17 puntos o más identificaba estudios de alta calidad metodológica (Brouwers et al., 2005).

En segundo lugar, el Programa de Habilidades en Lectura Crítica (CASP UK, 2010) evaluó la calidad según el diseño de investigación específico (por ejemplo, ECAs, estudios de casos y controles y estudios cualitativos). Para esta revisión, todos los estudios fueron calificados por el primer autor y 4 de los 29 (14%) estudios fueron seleccionados al azar y puntuados por un evaluador independiente. Se alcanzó una buena confiabilidad inter-evaluador en la lista de evaluación Downs and Black (1998) calificaciones (Κ = 0,67; Altman, 1991), con un acuerdo moderado en las puntuaciones CASP (Κ = 0,51; Altman, 1991).

CÁLCULO Y CONSIDERACIÓN DEL TAMAÑO DEL EFECTO

Los estudios se resumen a través del análisis de diagrama de bosque (forest plot) para proporcionar una representación visual de los tamaños de efecto promedio de los estudios y permitir comparaciones de eficacia entre psicoterapia y farmacoterapia para el CBD.

Los estudios fueron incluidos en el análisis de diagrama de bosque si (a) se reportaban la media y las desviaciones estándar de los resultados en el pre y el post-tratamiento y los tamaños de muestra asociados, (b) se empleó el YBOCS-SV (Monahan et al., 1996) como medida del resultado principal y (c) las muestras reclutadas eran mayores que N = 1.

Los cálculos del tamaño de efecto pre-post se realizaron utilizando STATA v.10 (StataCorp, 2007) dividiendo el cambio medio antes y después del tratamiento en las puntuaciones YBOCS-SV por la desviación estándar del pretratamiento (Becker, 1988). El YBOCS-SV fue la medida del resultado de elección porque informa tanto sobre la angustia como sobre los comportamientos asociados con el CBD y se ha demostrado que es sensible al cambio durante el tratamiento del CBD (Monahan et al., 1996).

Aunque están disponibles otras medidas de evaluación del CBD (para ejemplos véase Maraz et al., 2015), estas medidas no fueron utilizados aquí debido a su ausencia en los estudios recuperados de tratamiento del CBD.

Posteriormente, se generaron los diagramas de bosque en STATA, ordenados por Metan (Harris et al., 2008).

Las pruebas de heterogeneidad se calcularon usando I2, una estadística que indica el porcentaje de varianza en un metanálisis atribuible a la heterogeneidad del estudio (Higgins, Thompson, Deeks, y Altman, 2003).

Como esta revisión intentaba estimar el efecto combinado de conjuntos de estudios que investigan la eficacia de la psicoterapia y la farmacoterapia para el CDB, era necesario verificar que los efectos encontra
dos en los estudios individuales fueran lo suficientemente similares como para que la estimación combinada fuera una descripción significativa. El I2 indicaba si había más heterogeneidad de lo que se esperaría solo por la probabilidad.

Para evaluar si la duración del tratamiento se asociaba con el tamaño del efecto YBOCS-SV para cada tipo de tratamiento (psicoterapia, tratamiento farmacológico y placebo), se realizaron una serie de metarregresiones univariantes usando el METAREG macro (Wilson, 2005). Se emplearon gráficos en embudo de los tamaños del efecto YBOCS-SV (graficados contra el error estándar del tamaño del efecto) para verificar el sesgo de publicación (Egger, Smith y Minder, 1997).

Se crearon tres diagramas de árbol diferentes para cada tipo de tratamiento (psicoterapia, tratamiento farmacológico y placebo).

El sesgo de publicación se indica mediante asimetría visual en los gráficos en embudo, la ausencia de ensayos en la esquina inferior de la gráfica sugiere inflación de la estimación del tamaño del efecto en la población (Higgins y Green, 2011).

… ver artículo completo en pdf adjunto.