1 Xinyu Zhou, 2Sarah E. Hetrick, 3Pim Cuijpers, 1Bin Qin, 4Jürgen Barth, 5Craig J. Whittington, 6David Cohen, 7Cinzia del Giovane, 1Yiyun Liu, 8Kurt D. Michael, 1Yuqing Zhang, 9John R.Weisz, 1Peng Xie

1Department of Neurology, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, China; 2 Orygen National Centre of Excellence in Youth Mental Health, University of Melbourne, Melbourne, Australia; 3 Department of Clinical Psychology, VU University Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands; 4 Institute of Complementary and Integrative Medicine, University Hospital and University of Zurich, Zurich, Switzerland; 5 Research Department of Clinical, Educational and Health Psychology, University College London, London, UK; 6 Department of Child and Adolescent Psychiatry, Hôpital Pitié-Salpétrière, Institut des Systèmes Intelligents et Robotiques, Université Pierre et Marie Curie, Paris, France; 7 Department of Diagnostic, Clinical and Public Health Medicine, University of Modena and Reggio Emilia, Modena, Italy; 8 Department of Psychology, Appalachian State University, Boone, NC, USA; 9 Department of Psychology, Harvard University, Cambridge, MA, USA

RESUMEN

Los metaanálisis previos de las psicoterapias aplicadas en la depresión infantil y adolescente fueron limitados debido al pequeño número de ensayos con comparaciones directas entre dos tratamientos.

Se realizó un metaanálisis en red, un nuevo enfoque que integra evidencia directa e indirecta de estudios controlados aleatorizados, para investigar la eficacia comparativa y la aceptabilidad de las psicoterapias para la depresión en niños y adolescentes.

El resultado de las búsquedas sistemáticas fue de 52 estudios (N=3805 total) de nueve psicoterapias y cuatro condiciones de control. Se evaluó la eficacia en el post-tratamiento y en el seguimiento, así como la aceptabilidad (todas las causas de discontinuación) de las psicoterapias y las condiciones de control.

En el post-tratamiento, sólo la terapia interpersonal (TIP) y la terapia cognitivo-conductual (TCC) fueron significativamente más eficaces que la mayoría de las condiciones de control (las diferencias de medias estandarizadas DME variaron de – 0,47 a – 0,96). Además, la TIP y la TCC fueron más beneficiosas que la terapia del juego o lúdica.

En el seguimiento, la TIP y la TCC fueron significativamente más eficaces que la mayoría de las condiciones de control (las DMEs variaron de -0,26 a -1,05), aunque sólo la TIP mantuvo esta superioridad tanto en el seguimiento a corto como a largo plazo. Además, TIP y TCC eran más beneficiosas que la terapia de resolución de problemas.

La lista de espera fue significativamente inferior a las otras condiciones de control. Con respecto a la aceptabilidad, la TIP y la terapia de resolución de problemas tuvieron un número significativamente menor de todas las causas de discontinuación que la terapia cognitiva y la TCC (las ORs oscilaron de 0,06 a 0,33).

Estos datos sugieren que la TIP y la TCC deben ser considerados como las mejores psicoterapias disponibles para la depresión en niños y adolescentes.

Sin embargo, también debe tenerse en cuenta que varias psicoterapias alternativas han sido poco estudiadas en este grupo de edad.

La lista de espera puede inflar el efecto de las psicoterapias, de modo que el placebo psicológico o el tratamiento usual pueden ser preferibles como condición de control en los ensayos de psicoterapia.

La depresión en los jóvenes tiene implicaciones significativas en el desarrollo y representa la mayor carga de morbilidad en este grupo de edad1.

La prevalencia puntual de la depresión oscila entre 1,9 y 3,4% entre los escolares de primaria y de 3,2 a 8,9% entre los adolescentes, y la incidencia alcanza su punto máximo en la pubertad 2-4.

La duración media de un episodio depresivo en niños y adolescentes es de unos nueve meses, y el 70% de los pacientes en los que remite la depresión desarrollarán posteriormente otro episodio depresivo en los cinco años posteriores, lo que sugiere una continuidad sustancial entre la depresión infantil y adolescente y la depresión en la adultez 3,4.

Además, debido a la presentación atípica y a la alta frecuencia de comorbilidades5,6, muchos casos de depresión infantil y adolescente permanecen sin ser detectados y no reciben los tratamientos que necesitan 7-9.

Por lo tanto, los jóvenes con depresión experimentan un serio deterioro en el funcionamiento social, p.ej., el mal desempeño escolar y los problemas relacionales con los miembros de la familia y los compañeros 10, y muestran un alto riesgo de autólisis y comportamientos suicidas 11. 

Las pautas de práctica clínica recomiendan que la psicoterapia sea considerada como el tratamiento de primera línea para el manejo de la depresión leve a moderada en niños y adolescentes12-15, y que los medicamentos se reserven para casos severos y para aquellos en los que la psicoterapia no funciona12, 13.

De los Estados Unidos, se sabe que aproximadamente tres cuartas partes de los adolescentes tratados por depresión han recibido alguna forma de psicoterapia16.

La controversia sobre la eficacia y la seguridad de los medicamentos antidepresivos, junto con la evidencia de un mayor riesgo de comportamiento suicida en niños y adolescentes tratados con algunos de estos medicamentos ha centrado la atención en el uso de la psicoterapia para esta población joven17-21.

Actualmente se dispone de psicoterapias para el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes 22,23.

Aunque existe un amplio consenso de que varias psicoterapias son beneficiosas para la depresión en pacientes jóvenes, revisiones sistemáticas recientes y metaanálisis han cuestionado esta afirmación24-28.

El tamaño de los efectos de la terapia cognitivo-conductual (TCC) ha disminuido recientemente24 en comparación con aquellos documentados en metaanálisis anteriores 25. Algunos metaanálisis han informado que la TCC es superior a otras psicoterapias 26,27, mientras que otros han sugerido que los tratamientos no cognitivos, como por ejemplo la TIP, resultan tan eficaces como las terapias cognitivas 24, 28.

Sin embargo, las conclusiones de los metaanálisis tradicionales anteriores se basaron en un número limitado de ensayos con comparaciones directas entre dos tratamientos, mientras que algunos tratamientos raramente o nunca se compararon directamente en un ensayo controlado aleatorio (ECA). 

Se implementó un metaanálisis de red, un nuevo enfoque metodológico que permite la comparación simultánea de múltiples intervenciones psicoterapéuticas dentro de un solo análisis, a la vez que preserva la aleatorización 29.

Este enfoque se aplicó para integrar la evidencia directa (de los estudios que comparaban directamente las intervenciones) con la evidencia indirecta (información sobre dos tratamientos derivados a través de un comparador común, por ejemplo, lista de espera) para estimar la eficacia comparativa y la aceptabilidad de todos los tratamientos 30.

Anteriormente, en esta línea, se investigó la eficacia comparativa de las psicoterapias para pacientes adultos deprimidos 31 y de los agentes de aumento en la depresión resistente al tratamiento para adultos  32.

El objetivo del metaanálisis en red actual era proporcionar 24 una evidencia exhaustiva y jerárquica de la eficacia y aceptabilidad de todas las psicoterapias para el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes.

MÉTODOS

PROTOCOLO DE ESTUDIO Y ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Esta revisión sistemática se reporta utilizando las guías PRISMA. El protocolo se ha registrado con PROSPERO (CRD42014010014) y publicado en BMJ Open33.

Se registraron ocho bases de datos electrónicas – PubMed, EMBASE, Cochrane, Web of Science, PsycINFO, CINAHL, LILACS, y ProQuest Dissertations – desde el 1 de enero de 1966 hasta el 1 de julio de 2014 con encabezamientos médicos y palabras de texto.

También se revisaron informes de ClinicalTrials.gov, el portal de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y los informes de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés).

No se aplicaron restricciones de idioma ni restricciones por el tipo de publicación. Se buscaron estudios adicionales en las listas de referencias de todas las publicaciones identificadas, incluyendo metaanálisis pertinentes y revisiones sistemáticas.

Se contactó con autores relevantes para completar los informes incompletos en los trabajos originales o para proporcionar nuevos datos de estudios no publicados.

SELECCIÓN DE ESTUDIOS

Dos investigadores independientes (BQ y YYL) seleccionaron los estudios para su inclusión, resolviendo las divergencias mediante consenso.

Examinaron citas a nivel de título / resumen y luego recuperaron una lista de posibles estudios relevantes en texto completo. Estos artículos fueron revisados en su totalidad para asegurar que cumplían con todos los siguientes criterios:

Sólo se seleccionaron ECAs prospectivos, incluyendo ensayos cruzados y de agrupación aleatoria.

La población estudiada debía estar constituida por niños o adolescentes (de edades comprendidas entre los 6 y los 18 años cuando se incluyeron inicialmente en el estudio primario) que tenían un diagnóstico de depresión mayor, depresión menor, depresión intermitente o distimia basada en entrevistas diagnósticas estandarizadas o que habían superado un umbral predefinido para los síntomas depresivos, utilizando una medida validada de severidad de la depresión. 

Las intervenciones incluyeron cualquier psicoterapia estructurada, como la terapia conductual, la terapia cognitiva, la TCC, la terapia familiar, la TIP, la terapia de juegos, la terapia de resolución de problemas, la terapia psicodinámica y la terapia de apoyo, independientemente de la duración y el número de sesiones de tratamiento.

Los ECAs que comparaban diferentes modalidades del mismo tipo de psicoterapia (cara a cara, Internet o teléfono), diferentes condiciones de tratamiento (TCC o TCC con sesiones para los padres) o diferentes formatos de intervención (grupal o individual) se consideraron como el mismo nodo en el análisis de red. 

Los comparadores incluyeron otra clase de psicoterapia o una condición de control, como la lista de espera, el no tratamiento, el tratamiento usual o el placebo psicológico. 

Para reducir la inconsistencia entre los ensayos, se excluyeron los estudios que reclutaron pacientes con depresión resistente al tratamiento o psicótica; o que implicaban terapias combinadas (es decir, combinación de diferentes intervenciones psicológicas, combinación de psicoterapia con farmacoterapia u otra intervención no psicoterapéutica); o centrados en el tratamiento de mantenimiento o la prevención de recaídas; o en los que la intervención de psicoterapia no estaba específicamente dirigida a tratar la depresión.

Los estudios se consideraron elegibles si incluían pacientes con trastornos psiquiátricos comórbidos.

MEDIDAS DE RESULTADOS

El resultado primario fue la eficacia en el posttratamiento, medida por las puntuaciones de cambio promedio en los síntomas depresivos (evaluados por uno mismo o por un evaluador) desde el inicio hasta el post-tratamiento.

Además, hemos extraído los datos de seguimiento a corto plazo (1 a 6 meses) y a largo plazo (6 a 12 meses) de cada estudio. Si un estudio reportó datos más de una vez durante los períodos de seguimiento predefinidos, se consideró el último punto de tiempo dentro del rango.

Si los participantes recibieron tratamientos adicionales después del ensayo inicial (por ejemplo, tratamiento continuo o sesiones de refuerzo), no se incluyeron en el análisis de seguimiento.

Cuando se midieron los síntomas de depresión en un ensayo que utilizó más de una escala, se extrajeron los datos de la escala con el rango más alto en una jerarquía predefinida, basada en propiedades psicométricas y adecuadas para uso con niños y adolescentes y en la consistencia del uso en los ensayos18.

La Escala de Evaluación de la Depresión de los Niños (CDRSR34) fue adaptada para niños y adolescentes de la Escala de Evaluación de la Depresión de Hamilton (HAMD35), una herramienta validada y usada comúnmente en poblaciones adultas. Tanto el CDRS-R como el HAMD tienen buena confiabilidad y validez36 y tenían el rango más alto de la jerarquía.

El Inventario de Depresión de Beck (BDI37) y el Inventario de Depresión de los Niños (CDI38) fueron los más utilizados entre las escalas de autoestima de la gravedad de los síntomas de depresión y fueron clasificados como el segundo más alto de la jerarquía.

La aceptabilidad del tratamiento se definió operacionalmente como todas las causas de discontinuación, medida por la proporción de pacientes que interrumpieron el tratamiento hasta el punto de tiempo post-intervención.

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