EL TRATAMIENTO PSICOSOCIAL Y LAS INTERVENCIONES PARA EL TRASTORNO BIPOLAR: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

Stella Miziou, Eirini Tsitsipa, Stefania Moysidou, Vangelis Karavelas, Dimos Dimelis, Vagia Polyzoidou y Konstantinos N Fountoulakis 

Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloníki, Greece. Division of Neurosciences, 3rd Department of Psychiatry, School of Medicine, Aristotle University of Thessaloniki

ANTECEDENTES

El trastorno bipolar (TB) es un trastorno crónico con alta tasa de recaídas, importante discapacidad general, elevados costes y con un deterioro psicosocial que a menudo persiste a pesar de la farmacoterapia.

Esto muestra la necesidad de intervenciones psicosociales complementarias eficaces y asequibles, adaptadas individualmente a cada paciente.

Varias técnicas psicoterapéuticas han intentado llenar esta brecha, pero aún se desconoce qué intervención es la adecuada para cada paciente y si esta depende de la fase de la enfermedad.

MÉTODOS

Los artículos se localizaron con búsquedas en PubMed / MEDLINE hasta el 1 de mayo de 2015 con una combinación de palabras clave.

La revisión siguió las recomendaciones de la declaración de los ítems preferidos para mejorar la publicación de revisiones sistemáticas y metaanálisis.

RESUMEN / RESULTADOS

La búsqueda obtuvo 7.332 documentos; después de la supresión de duplicados, quedaron 6.124 y finalmente se incluyeron 78 artículos para el análisis.

La literatura sólo apoya la utilidad de la psicoeducación para la prevención de la recaída de episodios de estado de ánimo y sólo en un subgrupo seleccionado de pacientes en una etapa temprana de la enfermedad que tuvieron muy buena, si no completa remisión, del episodio agudo.

La terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal y de ritmos sociales podrían tener algún efecto beneficioso durante la fase aguda, pero se necesitan más datos.

Las intervenciones mindfulness sólo podrían disminuir la ansiedad, mientras que las intervenciones para mejorar la neurocognición parecen ser bastante ineficaces.

La intervención familiar parece tener beneficios principalmente para los cuidadores, pero es incierto si tienen efecto en los resultados del paciente.

CONCLUSIÓN

Esta revisión sistemática sugiere que la literatura sólo apoya la utilidad de intervenciones psicosociales específicas, dirigidas a aspectos específicos de TB i en subgrupos seleccionados de pacientes.

ANTECEDENTES / DESARROLLO

Nuestra comprensión contemporánea del trastorno bipolar (TB) sugiere que hay un resultado desfavorable en una proporción significativa de los pacientes.

A pesar de los recientes avances en el tratamiento farmacológico, muchos pacientes de Trastorno Bipolar, desarrollarán finalmente cronicidad con importantes discapacidad y costes.

Los costes serán también significativos para sus familias y la sociedad en su conjunto.

Hoy en día, también sabemos que, desafortunadamente, la remisión sintomática no es completa y no implica recuperación funcional.

Dado que a menudo el tratamiento farmacológico no responde a todas las necesidades de los pacientes, existe una necesidad creciente de desarrollar e implementar intervenciones efectivas y asequibles, adaptadas a cada paciente.

El tratamiento exitoso precoz, con recuperación completa si es posible, así como el manejo de los síntomas subsindrómicos, del estrés psicosocial y la mala adherencia son factores que predicen una recaída más temprana y un resultado global pobre.

En este marco, hay varias psicoterapias adyuvantes específicas que se han desarrollado con el objetivo de llenar las brechas anteriores y, finalmente, mejorar el resultado de la enfermedad, pero todavía no está claro si funcionan realmente y qué pacientes son elegibles y cuándo.

El presente estudio es una revisión sistemática de la eficacia de las intervenciones psicosociales disponibles para el tratamiento de pacientes adultos con Trastorno Bipolar.

MÉTODO / DESARROLLO

Los informes que investigan la psicoterapia y las intervenciones psicosociales en muestras de pacientes con Trastorno Bipolar se localizaron con búsquedas en Pubmed / MEDLINE hasta el 1 de mayo de 2015.

Se buscó en la base de datos de PubMed utilizando los términos de búsqueda “bipolar” y “psicoterapia” o “cognitivo-conductual” o “TCC” o “psicoeducación” o “terapia interpersonal y de ritmos sociales” o “IPSRT” o “intervención familiar” o “terapia familiar” o “terapia grupal” o “intervención psicosocial intensiva” o “rehabilitación cognitiva” o “rehabilitación funcional” o “mindfulness”.

Se aplicaron las siguientes reglas para la selección de trabajos: Artículos en lengua inglesa. Ensayos controlados aleatorizados (ECA).

Esta revisión siguió las recomendaciones de la declaración de PRISMA (del inglés “Preferred Items for Reporting of Systematic Reviews and Meta-Analyses” (Ítems preferidos para la publicación de revisiones sistemáticas y metaanálisis)).

RESULTASOS / DESARROLLO

La búsqueda obtuvo 7.332 documentos, y después de la supresión de duplicados quedaron 6.124 para la evaluación adicional.

Después de evaluar estos trabajos en base al título y el resumen, quedaron para revisión 78 artículos.

El número de artículos reportados para cada intervención incluye conjuntamente ECA, análisis post hoc y meta-análisis.

LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

La terapia cognitivo-conductual (TCC) La eficacia de la TCC en Trastorno Bipolar se investigó en 14 estudios que utilizaron la TCC como tratamiento adyuvante a la farmacoterapia o al tratamiento habitual (TH).

Estos estudios utilizaron algún tipo de intervención de control que no debería considerarse como un placebo adecuado.

También es interesante que el estudio más antiguo se llevó a cabo en 2003.

Este primer estudio duró 12 meses e incluyó a 103 pacientes con TB-I durante la fase depresiva aguda y los asignó al azar a 14 sesiones de TCC o a una intervención de control. No hubo ninguna condición placebo.

Los autores informaron que al final del estudio recayeron menos pacientes en el grupo TCC en comparación con los controles (44% frente a 75%, HR = 0,40, P = 0,004), tuvieron menor duración del episodio, menos admisiones y síntomas de estado de ánimo y mayor funcionalidad social.

Fue decepcionante que la extensión de este estudio (18 meses de seguimiento) fuera negativa en cuanto a la tasa de recaída.

Un segundo ensayo incluyó 52 pacientes con Trastorno Bipolar y también fue negativo en cuanto a la eficacia a largo plazo después de comparar la TCC más técnicas emotivas adicionales frente a TH.

Por otra parte, la comparación de la TCC más la psicoeducación frente a la TH en 40 pacientes de TB reportó un efecto beneficioso incluso después de 5 años en términos de síntomas y funcionamiento social-ocupacional.

Sin embargo, ese estudio no informó de la tasa de recurrencias ni del tiempo hasta la recurrencia.

Un estudio realizado en 79 pacientes con Trastorno Bipolar (52 TB-I y 27 TB-II) comparó la TCC más la psicoeducación versus la psicoeducación sola e informó que el grupo de tratamiento combinado tenía 50% menos de días deprimidos por mes, mientras que al mismo tiempo el grupo de psicoeducación sola tenía un mayor consumo de antidepresivos.

Otro estudio sobre 41 pacientes con Trastorno Bipolar aleatorizados a TCC versus TH reportó resultados similares y una mejora en los síntomas, la frecuencia y la duración de los episodios.

… Ver más información sobre este punto, en el archivo pdf adjunto.

PSICOEDUCACIÓN

El concepto básico detrás de la psicoeducación para Trastorno Bipolar es la formación de los pacientes con respecto a la conciencia general del trastorno, la adherencia al RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 – 2017 tratamiento, la prevención del abuso de sustancias y la detección temprana de nuevos episodios.

La eficacia de la psicoeducación en el Trastorno Bipolar se investigó en 30 estudios, los cuales utilizaron todos la psicoeducación como tratamiento adjunto a la farmacoterapia o al TH.

Todos estos estudios utilizan algún tipo de intervención de control que no debería considerarse como un placebo adecuado. También es interesante que el estudio más antiguo se llevó a cabo en 1991.

El estudio psicoeducativo más precoz fue abierto y no controlado y reportó que dar información sobre el litio mejoraba la actitud general hacia el tratamiento.

Un pequeño estudio similar se llevó a cabo unos años más tarde y reportó resultados similares.

Sin embargo, el primer estudio sobre una educación intensa de los pacientes para que reconocieran e identificaran los componentes de su enfermedad, con énfasis en los primeros síntomas de recaída y recurrencia, y buscaran ayuda profesional tan pronto como fuera posible, no se había llevado a cabo hasta 1999.

Incluyó 69 pacientes durante 18 meses y comparó la psicoeducación (número limitado de sesiones, 7-12) frente a la TH.

Se reportó una prolongación significativa del tiempo hasta la primera recaída maníaca (P = 0,008) y una reducción significativa en el número de recaídas maníacas durante 18 meses (30% frente 52%, P = 0,013), así como un mejor funcionamiento social en general. La psicoeducación no tuvo ningún efecto sobre las recaídas depresivas. 

De forma más sistemática, la eficacia de la psicoeducación de grupo adicional fue evaluada por el grupo de Barcelona.

Sus ensayos incluyeron a 120 pacientes con Trastorno BIpolar eutímico que fueron asignados aleatoriamente a 21 sesiones de grupo de psicoeducación vs reuniones de grupo no específico.

El estudio incluyó un seguimiento con una duración de 2 y 5 años.

Los resultados sugieren que la psicoeducación ejerció un efecto beneficioso sobre la tasa y el tiempo de recidiva, así como sobre las hospitalizaciones por paciente.

Al final del seguimiento de 2 años, 23 sujetos (92%) del grupo control cumplieron los criterios de recurrencia frente a 15 pacientes (60%) en el grupo de psicoeducación (P <0,01).

Este efecto beneficioso fue alto y no se redujo después de 5 años (cualquier episodio: 0,79 vs 0,87, manía: 0,40 vs 0,57, hipomanía: 0,27 vs 0,42 y episodios mixtos: 0,34 vs 0,61), excepto para los episo
dios depresivos (0,91 vs 0,80) (36, 37, 38).

La literatura sugiere que la psicoeducación debe ser amplia y que el aumento de la prevención de recaídas por sí solo no parece funcionar.

Esta fue la conclusión de otro estudio con un diseño diferente.

Ese estudio informó que sólo el funcionamiento ocupacional, pero no el tiempo para la recurrencia, mejoró con una intervención consistente en la formación de equipos comunitarios de salud mental para ofrecer una mayor prevención de recaídas.

Además, un estudio con un seguimiento de 12 meses y con un diseño similar al primer estudio del grupo de Barcelona, pero con 16 sesiones, no reportó diferencias entre los grupos en los síntomas del estado de ánimo, el funcionamiento psicosocial y la calidad de vida.

No obstante, sí encontró que había una diferencia en la mejora clínica global subjetivamente percibida por los sujetos que recibieron psicoeducación.

Los autores sugirieron que las características de la muestra podrían explicar esta discrepancia, ya que los pacientes con una etapa más avanzada de la enfermedad podrían tener una peor respuesta a la psicoeducación.

De acuerdo con lo anterior, un análisis post hoc de los datos originales de Barcelona reveló que los pacientes con más de siete episodios no mostraron mejoría significativa con la psicoeducación grupal en el tiempo de recidiva y aquellos con más de 14 episodios no se beneficiaron del tratamiento en términos de tiempo pasado enfermo.

Un seguimiento de 2 años en 108 pacientes con Trastorno Bipolar investigó la psicoeducación más farmacoterapia versus farmacoterapia sola.

La psicoeducación se refería a 8 sesiones de educación psicológica de 50 minutos, seguidas de un seguimiento telefónico mensual y de apoyo psicológico.

Los resultados sugieren que la psicoeducación mejoró el cumplimiento de la medicación (P = 0,008) y la calidad de vida (P <0,001) y tuvo menos hospitalizaciones (P <0,001) (41).

Otro estudio asignó aleatoriamente a 80 pacientes con Trastorno Bipolar a la psicoeducación o al grupo control e informó que el grupo de psicoeducación obtuvo puntuaciones significativamente más altas en los niveles funcionales (funcionamiento emocional, funcionamiento intelectual, sentimientos de estigmatización, retiro social, relaciones familiares, relaciones con los amigos, participación en actividades sociales, actividades diarias y actividades recreativas, toma de iniciativa y auto RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 79 – 2017 7 suficiencia y ocupación) (P <0,05) en comparación con el grupo control después de la psicoeducación (42). 

… Ver más información sobre este punto en el archivo pdf adjunto.

DISCUSIÓN / DESARROLLO

Esta revisión sugiere que la literatura sólo apoya la utilidad de la psicoeducación para la prevención de la recaída de episodios de estado de ánimo y, lamentablemente, sólo en un subgrupo de pacientes seleccionados en una etapa temprana de la enfermedad que tienen muy buena, si no remisión completa, del episodio agudo.

Por otro lado, la TCC y la IPSRT podrían tener algún efecto beneficioso durante la fase aguda, pero se necesitan más datos.

Las intervenciones mindfulness podrían disminuir sólo la ansiedad, mientras que las intervenciones para mejorar la neurocognición parecen ser bastante ineficaces. 

La intervención familiar parece tener beneficios principalmente para los cuidadores, pero es incierto si tienen un efecto en los resultados del paciente. 

UNA CONCLUSIÓN ADICIONAL IMPORTANTE, ES LA RELATIVA A LA CALIDAD DE LOS DATOS DISPONIBLES

los estudios sobre pacientes con Trastorno Bipolar tienen las mismas limitaciones y problemas metodológicos que todos los ensayos de psicoterapia.

Es bien sabido que este tipo de estudios sufre de problemas relacionados con el ciego y la naturaleza de la intervención control. Además, la formación del terapeuta y el entorno mismo podrían jugar un papel importante. 

Es muy diferente aplicar la misma intervención en centros especializados que en situaciones reales en la práctica clínica diaria. 

Peor aún, la investigación no se hace de manera estandarizada y la recopilación de datos está lejos de ser sistemática. 

Los estudios raramente se registran, los eventos adversos no se evalúan rutinariamente, los resultados no se establecen a priori jerárquicamente y se publican demasiados análisis post hoc sin ser declarados como tales. 

Hay una falta de replicación del mismo tratamiento por diferentes grupos de investigación en las mismas condiciones.

Existen diferentes teorías sobre los mecanismos responsables de la eficacia de los tratamientos psicosociales.

Una sugerencia se refiere a la mejora de la adherencia al tratamiento, mientras que otro propone que la mejora del estilo de vida y especialmente de los ritmos biológicos, la ingesta de alimentos y sincronizadores de ritmos biológicos sociales podrían ser los factores clave. 

Además, se ha propuesto que el mecanismo se refiere al cambio de las actitudes disfuncionales, la mejora de las interacciones familiares o la mayor capacidad para la identificación temprana de los signos de recaída. 

En general, parece que las intervenciones psicosociales son más eficaces cuando se aplican a los pacientes que están en una etapa temprana de la enfermedad y que eran eutímicos cuando se reclutaron. 

De acuerdo con estos análisis post hoc, un mayor número de episodios anteriores, así como una mayor morbilidad psiquiátrica y más grave discapacidad funcional podrían reducir la respuesta al tratamiento, aunque los datos no son concluyenteS. 

Además, se ha propuesto un efecto diferencial con las estrategias neuroprotectoras siendo mejores durante las primeras etapas y siendo preferibles las intervenciones de rehabilitación en etapas posteriores. 

No está claro si la IPSRT y la TCC son eficaces durante los episodios agudos, pero hay algunos datos que lo apoyan. 

Tal vez características específicas del entorno familiar podrían influir en la respuesta al tratamiento. 

Probablemente, hubo subpoblaciones que se beneficiaron especialmente de estos tratamientos, pero estas suposiciones se basan solo en análisis post hoc. 

Cabe mencionar que la mayor parte de la investigación se refiere a los pacientes TB-I puros y clásicos, aunque existen algunos datos raros sobre poblaciones especiales como TB-II, trastorno esquizoafectivo, pacientes con alto riesgo de suicidio y pacientes con abuso de sustancias comórbido. 

Es interesante notar que la literatura sugiere que los beneficios de las intervenciones psicosociales, cuando se logran, podrían durar hasta 5 años, aunque algunos pacientes podrían necesitar sesiones de refuerzo.

El alcance completo del efecto de estas intervenciones aún no se ha trazado. Aunque es razonable esperar un efecto beneficioso en una serie de problemas, incluyendo el suicidio, los datos de investigación sobre estas cuestiones son prácticamente inexistentes.