TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

Anthony W Bateman / John Gunderson / Roger Mulder

Barnet, Enfield, and Haringey Mental Health NHS Trust, London, UK; University College London, London, UK; Anna Freud Centre, London, UK; Psychosocial and Personality Research McLean Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA; Department of Psychological Medicine, University of Otago, Christchurch, New Zealand

La evidencia empírica sobre el tratamiento eficaz de los trastornos de la personalidad es insuficiente.

La mayor parte de la evidencia existente para el trastorno de la personalidad es para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad, pero incluso esta está limitada por el pequeño tamaño de las muestras y el corto periodo de seguimiento en los ensayos clínicos, la amplia gama de variables primarias incluidas en los estudios y el pobre control de la psicopatología concomitante.

Como tratamiento primario para el trastorno límite de la personalidad se recomienda la intervención psicológica o psicosocial y sólo se aconseja la farmacoterapia como tratamiento adyuvante.

La cantidad de investigación sobre los procesos anormales, psicológicos o biológicos subyacentes que conducen a la manifestación de una personalidad trastornada es cada vez mayor, lo que podría conducir a intervenciones más eficaces.

La interacción sinérgica o antagónica de las psicoterapias y los fármacos para el tratamiento del trastorno de la personalidad debe ser estudiada en conjunto, con sus mecanismos de cambio a lo largo del desarrollo de cada uno

INTRODUCCIÓN AL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

La traducción de la investigación actual en sólidas recomendaciones clínicas para el tratamiento del trastorno de la personalidad está también llena de dificultades.

1 Las poblaciones de los estudios son heterogéneas

2 Como resultado lógico de la actual clasificación de los trastornos de la personalidad y los diferentes criterios de evaluación utilizados por los diferentes estudios.

El trastorno de la personalidad tiene mucha comorbilidad con otros trastornos mentales.

3-5 La mejoría sintomática de un trastorno comórbido durante el tratamiento es difícil de distinguir de la verdadera transformación de la personalidad subyacente.

Poco consenso en las variables principales y las medidas dificultan la realización de metaanálisis de los resultados de tratamientos de los estudios, a pesar de que ha habido intentos.

6-8 Son frecuentes los problemas metodológicos, por ejemplo, el enmascaramiento de los participantes y el personal y la mayoría de los estudios los llevan a cabo los proveedores de tratamiento, lo que, como es sabido, afecta a los resultados de la investigación psicológica y farmacológica.

Por último, las características esenciales del trastorno de la personalidad, deterioro sustancial de la función interpersonal, los problemas de identidad, y la disfunción social reconocible, son todas difíciles de medir.

No existe evidencia convincente de que estos dominios centrales del diagnóstico mejoren significativamente o de forma fiable con el tratamiento.

Los pacientes podrían no tener un diagnóstico estándar de trastorno de personalidad durante el tratamiento, pero incluso sin un diagnóstico formal su adaptación social y profesional permanece alterada independientemente del tratamiento.

A pesar de todas estas advertencias, se mantienen las razones para el optimismo en el tratamiento del trastorno de la personalidad.

La idea antigua de que estos trastornos son necesariamente de larga duración, estables en el tiempo y asociados a malos resultados ya no se puede sostener, en particular para el trastorno límite de la personalidad en el que los epifenómenos graves, como los intentos de suicidio, la asunción de riesgos, el mal uso de los servicios, y los ataques de agresividad 4 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 – 2016
mejoran notablemente con el tratamiento.

Estas mejoras son sustanciales en vista del coste de estas conductas para el individuo, para los servicios de salud y para la sociedad.

Sin embargo, a pesar de estas mejoras la disfunción interpersonal y la perturbación social pueden mantenerse y los problemas de identidad probablemente continuarán.

A largo plazo, los pacientes a menudo continúan sintiéndose miserables a causa de sus vidas, se esfuerzan para gestionar relaciones íntimas constructivas y funcionan a bajo rendimiento en los contextos sociales complejos como el empleo y la educación.

Estas dificultades, que persisten a largo plazo a pesar del tratamiento, son especialmente importantes en los pacientes con trastorno grave de la personalidad, que también tienen un alto riesgo de causarse daño a sí mismos o a otros (particularmente aquellos con trastorno límite y antisocial de la personalidad), lo que es motivo de preocupación.

Para que el tratamiento se considere efectivo tiene que tener un efecto robusto a largo plazo sobre los síntomas principales de un trastorno y sobre la adaptación social asociada.

En la actualidad, el seguimiento a largo plazo del tratamiento es limitado.

Una dificultad adicional en la evaluación del tratamiento para el trastorno de la personalidad es que la investigación se concentra en unos pocos trastornos de la personalidad límite principalmente y, en menor grado, antisocial y como resultado cualquier revisión está necesariamente sesgada hacia ellos.

No existe acuerdo sobre la distinta naturaleza de las categorías de trastorno de la personalidad, pero este trabajo se organiza alrededor de los tres grupos que fueron utilizados por la Asociación Americana de Psiquiatría para organizar los sistemas de clasificación por categorías de los trastornos de la personalidad en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM)-III, el DSM-IV,13 y ahora DSM-5.14

Cada grupo tiene similitudes observables y se percibió que tenía un orden jerárquico en cuanto a la gravedad de la falta de adaptabilidad y tratabilidad:

Grupo A, tipos raros, excéntricos, socialmente aversivos se cree que es menos adaptable y menos tratable;

Grupo B, tipos disregulados emocional y conductualmente, tienen grandes dificultades sociales y adaptativas y tratabilidad variable

Grupo C, tipos neuróticos, ansiosos, tienen los fallos de adaptación menos graves (es decir, son los que tiene mejor funcionamiento) y se cree que tiene la mejor perspectiva y posibilidad de tratamiento.

Este trabajo conserva los grupos porque la mayoría de las pruebas de eficacia o efectividad deriva de ellos.

LOS ENFOQUES DEL TRATAMIENTO

Los dos enfoques principales para el tratamiento de trastornos de la personalidad son el tratamiento psicosocial y el farmacológico.

La intervención psicosocial se recomienda como tratamiento primario para el trastorno límite de la personalidad y otros trastornos de la personalidad. 

La justificación de la intervención psicosocial, aunque arraigada principalmente en la tradición, radica en el hecho de que la personalidad y sus trastornos surgen de una compleja interacción entre los determinantes genéticos y los procesos de desarrollo.

Estrategia de búsqueda y criterios de selección Se realizaron búsquedas en PubMed y Medline de los artículos de investigación o revisión publicada en inglés entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de marzo de 2014. Se utilizó una combinación de los siguientes términos de búsqueda: “personalidad”, “trastorno de la personalidad”, “tratamiento”, “psicosocial”, “límite”, “antisocial”, “disocial”, “farmacoterapia” y otros llamados trastornos de la personalidad (“paranoico”, “esquizoide”, “emocionalmente inestable”, “impulsivo”, “histriónico”, “ansioso”, “evitador”, “dependiente”, “mixto”, “esquizotípico”, “narcisista”, “obsesivo-compulsivo”).

Se seleccionaron los artículos clave en base del tema tratado, la calidad de la investigación y su relevancia para la evidencia empírica y el tratamiento clínico.

Hemos complementado estas publicaciones con estudios de referencia anteriores y aquellos que eran ilustrativos de los puntos clave basados en el conocimiento de los autores. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 – 2016 5

Afectados por los sucesos adversos de la vida, y en que las principales manifestaciones de la enfermedad son las dificultades con las relaciones personales y sociales.

Los tratamientos van desde la terapia conductual rigurosa (a través de la resolución de problemas y la psicoeducación) al tratamiento psicoanalítico tradicional.

La mayoría han sido aplicados en diversos contextos (por ejemplo, pacientes hospitalizados, pacientes ambulatorios o parcialmente hospitalizados) y administrados en distintas frecuencias y duraciones de tiempo, a pesar de la falta de evidencias empíricas más allá de la creencia y la preferencia del clínico.

Se han utilizado diferentes formatos tales como el tratamiento individual o de grupo, o una mezcla de ambos, de nuevo con poca evidencia a favor de un formato u otro.

La Guía del Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE)15 sugiere que una combinación de tratamiento grupales e individuales, integrados con otros servicios disponibles para el paciente (por ejemplo, la asistencia social, el apoyo al empleo y los servicios de fármacos y alcohol), podría ser óptima para un buen resultado.

En la literatura científica la severidad del trastorno de la personalidad, la frecuencia de las sesiones, y la duración del tratamiento ofrecido, no tienen ninguna relación obvia con los resultados.

Estas lagunas en el conocimiento, junto con los cambios en la organización de la provisión del servicio de salud y los elevados costes se han traducido en programas hospitalarios de comunidad terapéutica (históricamente los pilares del tratamiento intensivo a largo plazo a nivel nacional e internacional).

La justificación de los enfoques farmacológicos en el tratamiento de los trastornos de la personalidad es que: los rasgos de conducta asociados con los trastornos de la personalidad podrían estar relacionados con alteraciones neuroquímicas del SNC.

La escasa base empírica para la creación de los trastornos del Eje II del DSM-III, su heterogeneidad y la ausencia de evidencia para apoyar el tratamiento de los trastornos individuales de la personalidad utilizando la farmacoterapia, ha llevado a los investigadores a ignorar en gran parte a las categorías de los trastornos de la personalidad específicos del eje II y a centrarse en cambio en las dimensiones de la psicopatología.

El algoritmo más prominente fue propuesto por Siever y Davis y desarrollado por Soloff.

Sugirieron que las cuatro dimensiones (inestabilidad afectiva, ansiedad-inhibición, trastornos cognitivo-perceptuales, e impulsividad-agresividad) que se encuentran en todas las categorías de trastornos de la personalidad deben ser estudiadas en vez de los grupos de síntomas individuales o diagnósticos.

Aunque heurísticamente atractivo, existe poca evidencia que apoye la validez de estas dimensiones propuestas.

Las dimensiones nunca han sido probadas en estudios impulsados por las hipótesis.

No obstante, las dimensiones han sido el marco dominante usado para entender la evidencia de los efectos del fármaco sobre los trastornos de la personalidad y para desarrollar las recomendaciones de tratamiento.

Además, aunque el algoritmo fue diseñado para englobar todas las categorías de los trastornos de la personalidad, casi todos los estudios clínicos sobre los efectos de los fármacos en los trastornos de la personalidad incluyen participantes con trastorno límite de la personalidad.

Una revisión sistemática en 2008 observó que más del 70% de todos los ensayos de fármacos incluían participantes con trastorno límite de la personalidad y casi todos ellos fueron patrocinados por la industria farmacéutica.

En resumen, aunque los investigadores suponen razonablemente que los rasgos de conducta asociados con el trastorno de personalidad podrían responder a los fármacos, con independencia de su atractivo, este modelo psicobiológico permanece sin probar porque en la actualidad los ensayos clínicos se centran casi exclusivamente en el trastorno límite de la personalidad.

La mayoría de los ensayos clínicos que investigan el efecto de los fármacos sobre el trastorno de personalidad están mal diseñados. Duggan y col. señalan que la mayoría de estos ensayos tienen poca potencia con una media de 22,4 participantes en el grupo de tratamiento y 19,3 en el grupo control. La duración media del tratamiento fue corta, con un promedio de 13,2 semanas (mediana de 12 semanas) y con seguimiento restringido.

El número de variable medidas (59) es muy grande, especialmente en relación con el pequeño número de participantes.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

El tratamiento farmacológico sólo se centra en aspectos específicos de los efectos patológicos de los trastornos de la personalidad, como la inestabilidad afectiva y las alteraciones cognitivo-perceptuales.

Los tratamientos psicosociales, principalmente para el trastorno límite de la personalidad, tienen como objetivo reducir los síntomas agudos amenazantes para la vida29 y mejorar los síntomas angustiantes del estado mental.

Algunos tratamientos psicosociales solamente se enfocan a cuestiones prácticas, dejando a otros profesionales de la salud mental el manejo de los síntomas agudos de riesgo o conducta violenta.

Sólo unos pocos se centran en la identidad personal, algunos en la interacción interpersonal, únicamente uno en el ajuste social y uno en las dificultades generales de las personas con trastornos mixtos de la personalidad mediante la resolución de problemas y la psicoeducación.

El seguimiento de las personas con un trastorno de la personalidad después del tratamiento (principalmente trastorno límite de personalidad) sugiere que los objetivos iniciales para reducir los síntomas agudos se cumplen en gran medida, pero no así los más complejos objetivos de mejora de la estructura de la personalidad en sí misma.

El enfoque (ya sea en la conducta, en los procesos mentales, o en los aspectos interpersonales y sociales de la vida), el contexto, o la forma de tratamiento no parecen influir en alguna diferencia discernible para estos resultados más complejos.