La clomipramina se reconoce a menudo en el nacimiento de la psicofarmacología del trastorno obsesivocompulsivo (TOC), aunque este mérito corresponde realmente al inhibidor de la monoamino oxidasa (IMAO) iproniazid, descritos por Samuel W. Joel en noviembre del 1992. 

De sus seis pacientes con “psiconeurosis” obsesiva compulsiva todos experimentaron una marcada mejoría en los periodos de seguimiento, que oscilaban entre 5 y 16 meses. 

No obstante, los IMAOs siguen luchando por definir su papel en el tratamiento del TOC, mientras la clomipramina y los inhibidores más específicos serotoninérgicos SSRIs (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) se han convertido en los tratamientos farmacológicos de elección.

En Estados Unidos, los estudios multicéntricos controlados con placebo han establecido la eficacia de la clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina en el tratamiento del TOC (la FDA otorgó a los tres primeros la aprobación de esta indicación en febrero de 1996). 

A pesar de tales investigaciones, estas “grandes armas” farmacológicas no han matado el trastorno -la mejoría, cuando ocurre, es muchas más veces parcial que completa. 

Por ejemplo, en el estudio multicéntrico de clomipramina, la reducción media en la Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown (EOCY-B) fue aproximadamente de 10 puntos, que correspondió a un 40% de mejoría. 

Los resultados de los estudios multicéntricos de los cuatro SSRIs mostraron logros aún menores.

En un meta-análisis que comparaba los estudios multicéntricos de clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina y sertralina se halló que la clomipramina era significativamente más eficaz que los otros tres fármacos. 

En otros dos metanálisis más recientes se obtuvieron resultados similares. 

A pesar de la utilidad de los metanálisis, quedan cuestiones pendientes en cuanto a la táctica superioridad de la clomipramina. 

Por ejemplo, la clomipramina fue el primer fármaco estudiado en los Estados Unidos, y los sujetos que participaron en los estudios era poco probables que hubieran recibido tratamientos previos con medicaciones potencialmente eficaces. 

Estudios posteriores con SSRIs incluyeron proporciones variables de fracasos de tratamiento con la clomipramina y fluoxetina (comercializados en 1988 para el tratamiento de la depresión pero extensamente utilizados para el tratamiento del TOC antes de la aprobación de la FDA en 1994). 

Así, la inclusión en los estudios recientes de más pacientes resistentes al tratamiento puede haber sesgado negativamente los resultados.

En el estudio de la clomipramina una mayor gravedad basal y una duración superior del trastorno podrían haber facilitado una mejoría superior y una respuesta menor en el grupo placebo, respectivamente.

Además, las comparaciones directas de la clomipramina y de los SSRIs no han apoyado la observación del metanálisis de que aquella sea más eficaz que estos.

Cuando Pigott y col. compararon clomipramina con fluoxetina utilizando un diseño longitudinal doble ciego, con 11 pacientes, no hallaron diferencias significativas, aunque observaron una tendencia a favor de la clomipramina (tanto en el decremento de las puntuaciones de la EOCYB como en su respuesta preferente).