EXPANDIR LA DEFINICIÓN DE ADICCIÓN (DSM-5) (ICD-11)

1 Jon E. Grant, J.D., M.D., M.P.H.; 2 Samuel R. Chamberlain, M.D. Ph.D.

1,Department of Psychiatry & Behavioral Neuroscience, University of Chicago, Chicago, IL USA 2 Department of Psychiatry, University of Cambridge, UK; & Cambridge and Peterborough NHS Foundation Trust (CPFT), UK

RESUMEN

Aunque se han realizado esfuerzos considerables para comprender la base neurobiológica de la adicción a sustancias, las cualidades potencialmente “adictivas” de las conductas repetitivas, y si tales conductas constituyen “adicciones conductuales”, están relativamente descuidadas.

Se ha sugerido que algunas afecciones, como la ludopatía, el robo compulsivo, la compra compulsiva y la conducta sexual compulsiva, y el uso problemático de Internet, tienen paralelismos fenomenológicos y neurobiológicos con los trastornos por consumo de drogas.

Esta revisión examina cómo se ha tratado el problema de las “adicciones conductuales” por las últimas revisiones del Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD), que conducen a enfoques un tanto divergentes.

También se consideran áreas clave para futuras investigaciones a fin de abordar la clasificación diagnóstica óptima y los tratamientos para tales conductas repetitivas y debilitantes.

INTRODUCCIÓN

El campo de las adicciones ha experimentado cambios dramáticos en los últimos años. En el 2001, Constance Holden escribió un artículo para Science discutiendo el concepto de “adicciones conductuales”1, y desde ese momento, el tema de cómo conceptualizar mejor las adicciones y qué incluir bajo el paraguas de la adicción ha sido el foco de considerable atención de la investigación 2-5.

No es sorprendente que tanto el Manual Diagnóstico y Estadístico, quinta edición (DSM-5) como la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11ª edición (ICD-11) hayan tratado de abordar el problema nosológico de si la “adicción” debería ampliarse a incluir no solo sustancias psicoactivas, sino también tipos de conducta; y si es así, qué tipos de conducta deberían incluirse.

Este artículo de opinión revisa el DSM-5 y los cambios propuestos en la ICD-11 para la categoría de trastornos por consumo de drogas y cómo cada uno de ellos ha manejado el concepto de adicciones conductuales. Además, este artículo sugerirá algunas ideas para consideraciones futuras de investigación en este campo.

LA QUINTA EDICIÓN DEL MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO (DSM-5)

En comparación con el DSM-IV, el capítulo del DSM-5 sobre adicciones ha cambiado de “Trastornos relacionados con sustancias” a “Trastornos relacionados con sustancias y adicciones” para reflejar el desarrollo en la comprensión de las adicciones 6.

El DSM-5 enumera específicamente nueve tipos de adicciones a sustancias dentro de esta categoría (alcohol; cafeína; cannabis; alucinógenos; inhalantes; opiáceos; sedantes, hipnóticos y ansiolíticos; estimulantes y tabaco).

Estos trastornos se presentan en secciones separadas, pero no son completamente distintos porque todas las drogas tomadas en exceso activan el circuito de recompensa del cerebro, y su concurrencia es frecuente.

Un cambio importante para el DSM-5 en relación con sus predecesores fue la inclusión del trastorno del juego en el capítulo sobre Trastornos Adictivos y relacionados con Sustancias.

El trastorno del juego estaba anteriormente catalogado como juego patológico en la sección sobre trastornos del control de impulsos no clasificados en otra parte.

El trastorno del juego fue reubicado debido a las evidencias que muestran similitudes en su fenomenología y biología con los trastornos por consumo de sustancias5.

Por ejemplo, muchas personas con trastorno de juego reportan un deseo o anhelo previo al juego, al igual que el de las personas con adicciones a sustancias; a menudo el juego disminuye la ansiedad y da como resultado un estado de ánimo positivo o “alto”, similar a la intoxicación por drogas; y a menudo la desregulación emocional contribuye a la ansia por el juego al igual que sucede con las ansias por alcohol o por drogas.

Además, hay tasas inusualmente altas de concurrencia simultánea entre el trastorno del juego y los trastornos por consumo de sustancias5,7-8.

En muestras clínicas, alrededor del 50% de los participantes con trastornos del juego reportan abuso de sustancias y hasta un 63% de las personas que buscan tratamiento para el trastorno de juego dan positivo en el cribaje para el trastorno por consumo de drogas a lo largo de su vida.

Algunas evidencias de estudios de neuroimagen respaldan un neurocircuito compartido del trastorno del juego y los trastornos por consumo de drogas9.

Por ejemplo, el funcionamiento anormal de la corteza prefrontal medial ventral se ha asociado con el juego y las adicciones a sustancias, y la disminución de la activación estriatal ventral también se ha visto implicada en el ansia asociada con el juego y adicciones a sustancias 9-11.

Si bien el trastorno del juego se incluyó en el ámbito de la adicción en el DSM-5, otras conductas como la conducta sexual excesiva, la compra compulsiva, el uso de Internet o el robo no se incluyeron porque la investigación sobre estas conductas se consideró insuficiente.

El rechazo de estas otras supuestas adicciones conductuales en el DSM-5 plantea dos consideraciones
importantes para la investigación futura: primero, ¿cuál es la justificación (basada en la literatura científica publicada) para caracterizar una conducta repetitiva como una forma de adicción, como en el caso de la conducta sexual compulsiva o el uso problemático de Internet? Y segundo, ¿cuál es la base probatoria de cómo categorizar los trastornos en relación el uno con el otro?

Sin suficiente evidencia para responder a la primera pregunta, la segunda se convierte en discutible. Por ejemplo, el DSM-5 rechazó la propuesta de su propio Grupo de Trabajo sobre Trastornos de la Identidad Sexual y de Género para incluir la “hipersexualidad” basada en una objeción a la referencia normativa implícita a la “cantidad correcta” de sexualidad.

Debido a este rechazo, que surge de la falta de investigación de antecedentes, no hubo necesidad de examinar dónde debe clasificarse la hipersexualidad.

Sin embargo, en el caso de la cleptomanía (robo compulsivo), la situación era distinta. Incluida desde hace mucho tiempo en el DSM, la cleptomanía parece haber superado el umbral inicial de inclusión, es decir, el que lo califica como un trastorno de salud mental5.

Una definición reciente de trastorno de salud mental sugiere que las características definitorias son: un síndrome o patrón conductual o psicológico que ocurre en un individuo; cuyas consecuencias son angustia o discapacidad clínicamente significativas; no solo una respuesta esperable a factores estresantes y pérdidas comunes; refleja una disfunción psicobiológica subyacente; no es solo un resultado de la desviación social o conflictos con la sociedad; tiene validez diagnóstica usando uno o más conjuntos de validadores diagnósticos; y tiene utilidad clínica12.Sin embargo, en lugar de asignar la cleptomanía a un grupo de trabajo se clasificó resumidamente en el capítulo sobre Trastornos Disruptivos, del Control de Impulsos y de Conducta6.

De hecho, y contrariamente a su agrupación actual, la evidencia sugiere que el robo en algunos individuos, comparte mucho con la adicción a sustancias: una presentación clínica similar con antojos, abstinencia y tolerancia; un perfil neurocognitivo y de personalidad similar; estudios familiares controlados que apoyan una relación compartida; y una respuesta similar a los tratamientos farmacológicos, particularmente a los antagonistas opiáceos13.Mientras que los datos son bastante limitados en términos del número total de publicaciones para la inclusión de la cleptomanía como un trastorno relacionado con sustancias y adicción, hay muy pocos o ningún dato para respaldar su categorización como trastorno de conducta o como trastorno explosivo intermitente.

En resumen, el DSM-5 concluyó que, de los trastornos existentes, solo el juego tenía suficiente en común con las adicciones a sustancias como para justificar su inclusión en esos otros trastornos.

Además, se consideró que otros trastornos que han atraído mucha atención de la investigación en todo el mundo (el uso problemático de Internet, la conducta sexual compulsiva) no tienen suficiente evidencia para su inclusión como trastorno independientemente de la categoría.

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES, 11º EDICIÓN (ICD-11)

El Grupo de trabajo sobre el Trastorno ObsesivoCompulsivo y otros trastornos relacionados de la Organización Mundial de la Salud ICD-11 ha propuesto una categorización diferente de estas “adicciones conductuales”.

A diferencia del enfoque del DSM-5, el Grupo de trabajo para la ICD-11 propuso que se mantenga la categoría de los trastornos del control de impulsos y que se defina ampliamente estos trastornos por la repetida incapacidad de resistir un impulso, una motivación o el intenso deseo de realizar un acto que es gratificante para la persona (al menos a corto plazo), a pesar del daño a largo plazo, ya sea para el individuo o para otros14.

Se sugiere que el trastorno de juego debería incluirse en esta categoría en lugar de junto con las adicciones a sustancias y debería ampliarse la categoría para incluir la conducta sexual compulsiva14.

Se examinaron detenidamente otros posibles trastornos del control de impulsos, como el uso problemático de Internet y la compra compulsiva, y se consideró que no había datos suficientes, en ese momento, para apoyar su inclusión como trastornos de salud mental independientes.

Por ejemplo, un argumento (válido en nuestra opinión) es que todavía no podemos abordar si el uso excesivo de Internet representa un conducto para otros tipos de conducta repetitivas (por ejemplo, conducta sexual o juego) o si constituye una entidad distinta por derecho propio.

Para comprender el grupo propuesto de trastornos, es importante recordar que el objetivo de la ICD-11 no es el mismo que el del DSM-5.

Mientras que el objetivo del DSM-5 es proporcionar un lenguaje de investigación y clínico común para los problemas de salud mental, la OMS ha enfatizado que la ICD-11 debe prestar especial atención a los temas de utilidad clínica en una amplia gama de entornos, aplicabilidad global y validez científica15.

Por lo tanto, debido al impacto de la conducta sexual compulsiva en la salud pública mundial, el Grupo de Trabajo recomendó que la conducta sexual compulsiva se incluya como un trastorno.

Además, debido al enfoque en la utilidad clínica, el Grupo de Trabajo ICD-11 consideró que conceptualizar el trastorno compulsivo de la conducta sexual como relacionado con otros trastornos de control de impulsos que se caracterizan por fallos reiterados para resistir impulsos, motivaciones o fuertes deseos a pesar de un daño a largo plazo, sería clínicamente más útil.

De manera similar, estos objetivos también respaldaron la propuesta de mantener el juego patológico en la categoría de trastornos del control impulsivo.

Se consideró que era prematuro categorizar la conducta problemática del juego como una adicción en base a la evidencia científica y que tal cambio en la categorización carecía de una utilidad clínica clara dado que los tratamientos distintos a los de las adicciones a sustancias pueden ser útiles para la conducta problemática del juego16-17.

Aunque la evidencia puede indicar que la conducta problemática del juego se parece clínicamente de muchas maneras a las adicciones a sustancias, los datos también apoyan su relación con otros trastornos del control de impulsos y respaldan aún más su categorización como un trastorno del control de impulsos5.

En resumen, el Grupo de Trabajo ICD-11 recomendó, en base a la evidencia actual, que exista una categoría de trastornos del control de impulsos y que esta categoría incluya el juego patológico, la clepto manía, la piromanía, el trastorno sexual compulsivo y el trastorno explosivo intermitente. Mantener todos estos trastornos, posiblemente contrario al enfoque del DSM-5, debería aumentar las posibilidades de que los médicos, que identifican un trastorno de control de impulsos en un paciente, piensen luego en detectar los otros trastornos relacionados con el control de impulsos.

Clínicamente, este enfoque debería ser más fácil de usar por los médicos, ya que da más continuidad a clasificaciones previas y, por lo tanto, debería ser más factible en entornos de pocos recursos.

DIRECCIONES FUTURAS

Las diferencias en el enfoque a las “adicciones conductuales” en el DSM-5 y en la ICD-11 ponen de relieve los datos crecientes, pero aún no concluyentes, que tenemos actualmente con respecto a estos trastornos. Varios problemas clave surgen cuando comparamos los enfoques de estos sistemas de diagnóstico, y cuando consideramos el camino a seguir en términos de abordar las limitaciones en el conjunto de literatura existente.

Estos problemas son importantes porque, independientemente de los argumentos sobre cómo conceptualizamos mejor estas conductas repetitivas, dan como resultado enormes peajes personales para las personas afectadas.

Muchas conductas problemáticas, como el uso de Internet, las compras compulsivas, el sexo, el robo y la comida, carecen de datos persuasivos sobre sus fundamentos neurobiológicos (incluidos los genéticos).

Existe una limitación fundamental con respecto a la exploración de las bases neurobiológicas de las adicciones conductuales candidatas: mientras que la adicción a sustancias se puede observar y modelar fácilmente en animales de experimentación, es difícil ver cómo podría ser el caso de las adicciones conductuales.

Si bien la conducta sexual compulsiva podría teóricamente modelarse en animales, al menos en forma simplificada, esto sería extremadamente problemático en relación con los otros tipos de conducta.

Posiblemente, los juegos de azar podrían modelarse usando un enfoque cognitivo: a saber, utilizando la toma de decisiones deterioradas en animales como un sustituto para modelar los problemas del juego.

Además de esta dificultad fundamental de trasladar el modelo, hay muy pocos estudios sobre las adicciones conductuales candidatas, lo que refleja una relativa falta de interés (aunque esto está cambiando) y la falta de fondos para tal investigación.

En este sentido, vale la pena señalar que las adicciones conductuales podrían representar en realidad un modelo útil para estudiar procesos adictivos más amplios: el consumo repetitivo de algunas drogas psicoactivas tiene efectos negativos demostrables sobre la estructura y la función del cerebro, mientras que, se argumenta, que es poco probable que este sea el caso para las conductas repetitivas.

Por lo tanto, el estudio de cómo se desarrollan las adicciones conductuales podría dar información para nuestra comprensión de los trastornos por consumo de drogas, al tiempo que se evitan los efectos de tóxicos directos de confusión del cerebro que se producen con las propias sustancias.

Otra cuestión clave es que todavía necesitamos datos para comprender si algunas de estas conductas son válidas como entidades de diagnóstico18-20. Esto a su vez debería permitir un mejor enfoque para tratar al individuo. Aunque muchos de los datos actuales sugieren que algunas de estas conductas tienen cualidades “adictivas”, se debe tener cuidado de que la conclusión no sea resultado de una interpretación excesiva.

Por ejemplo, si se compara a los jugadores (por ejemplo, neurobiológicamente, fenomenológicamente, etc.) con individuos adictos a la cocaína, uno podría encontrar muchas similitudes con las adicciones y, por lo tanto, concluir que el juego es una adicción; mientras que, si se compara a los jugadores con las personas con trastornos de ansiedad, uno podría encontrar una superposición, pero esta vez concluye que el juego es un tipo de trastorno de ansiedad.

¿Pueden ser válidas ambas perspectivas? ¿O podría ser que ambas perspectivas contengan algo de verdad? Por supuesto, si hay sustancialmente más evidencia para el primero que para el segundo, entonces eso proporcionaría motivos legítimos para apoyar el juego como una adicción, más que como un trastorno de ansiedad.

Si ciertas conductas representan “adicciones”, uno esperaría que respondieran a los mismos tratamientos (o tratamientos similares) que se muestran eficaces en los trastornos por consumo de sustancias.

No está claro si este es el caso en términos generales. La evidencia más convincente hasta ahora es para el trastorno del juego, que parece responder positivamente a ciertos medicamentos opioides y, de hecho, a algunos agentes moduladores del glutamato21.

Finalmente, estas comparaciones entre los sistemas de diagnóstico plantean la cuestión de si las categorías de diagnóstico abarcan demasiado e ignoran las diferencias individuales dentro de los trastornos, incluida la historia familiar.

Por ejemplo, nuestra investigación reciente encontró que las personas con trastorno del tirón del cabello (tricotilomanía, clasificada como un trastorno obsesivo-compulsivo relacionado en el DSM-5 y probable trastorno de impulso en la ICD-11) que tienen un pariente de primer grado con alcoholismo, responden preferentemente en términos de su tirón de cabello a la naltrexona, un medicamento utilizado durante mucho tiempo para el alcoholismo22.

Por lo tanto, uno se pregunta si las conductas impulsivas en algunos individuos están mediadas por diferentes sustratos neuronales (por ejemplo, mesocorticolímbico versus prefrontal) o neuroquímicos, en comparación con las mismas conductas impulsivas en otros individuos.

Ningún sistema de diagnóstico permite este nivel de heterogeneidad dentro de los trastornos. Se necesitan con urgencia en el futuro importantes investigaciones, que incluyan estudios humanos y animales, para que nuestro conocimiento de las conductas repetitivas sea similar al de las adicciones a sustancias u otras afecciones de salud mental, independientemente de si esas conductas se consideran adictivas, impulsivas o ambas.