Tratamiento coadyuvante para el Trastorno Bipolar: Actualización de las evidencia

David J. Miklowitz, Ph.D.

Departamento de Psicología, Universidad de Colorado y Departamento de Psiquiatría, Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad de Colorado. Denver.

Objetivo: La psicoterapia ha sido largamente recomendada como coadyuvante de la farmacoterapia en el trastorno bipolar, pero no está claro qué intervenciones son efectivas y para qué pacientes, en qué intervalos, y para qué dominios del resultado.

Este artículo revisa ensayos aleatorizados sobre la psicoterapia coadyuvante para el trastorno bipolar.

Método: Se describen 18 ensayos de psicoeducación individual y en grupo, cuidado sistemático, terapia familiar, terapia interpersonal, y terapia cognitivo conductual.

Las variables relevantes para el resultado incluían el tiempo hasta la recuperación, la recurrencia, la duración de los episodios, la severidad de los síntomas y el funcionamiento psicosocial.

Resultados: Los efectos de las modalidades de tratamiento variaron según la patología clínica de los pacientes en el momento de la asignación aleatoria y la polaridad de los síntomas en el seguimiento.

La terapia familiar, la terapia interpersonal y el cuidado sistemático parecieron ser los más efectivos en la prevención de las recurrencias cuando se iniciaban tras un episodio agudo, mientras que la terapia cognitivo conductual y la psicoeducación en grupo parecieron ser más efectivas cuando se iniciaban durante un periodo de recuperación.

Los programas psicoeducacionales individuales y de cuidado sistemático fueron más efectivos para los síntomas maníacos que para los depresivos, mientras la terapia familiar y la terapia cognitivo conductual fueron más efectivas para los síntomas depresivos que para los maníacos.

Conclusiones: La psicoterapia coadyuvante mejora los resultados sintomáticos y funcionales del trastorno bipolar durante periodos de 2 años. Las diversas modalidades difieren en contenido, estructura, y mecanismos mediadores asociados.

Los tratamiento que enfatizan la adherencia al tratamiento y un reconocimiento precoz de los síntomas del estado de ánimo tienen efectos más potentes sobre la manía, mientras los tratamientos que enfatizan las estrate-gias cognitivas e interpersonales de afrontamiento (coping) tienen efectos más potentes sobre la depresión.

La colocación de la psicoterapia en los algoritmos de cuidados crónicos y su papel como agente preventivo en los estadios precoces del trastorno merecen más investigación.

MÉTODO

Los estudios se identificaron mediante búsquedas en MEDLINE y PsycINO además de las revisiones existentes.

Los términos para la búsqueda incluían psicoterapia, tratamiento psicosocial, terapia familiar, terapia individual, terapia de grupo y psicoeducación.

Entre 1984 y 2008 se publicaron un total de 18 ensayos aleatorizados. Un ensayo adicional de lista de espera evaluó los grupos multifamiliares para jóvenes con trastorno bipolar y depresión mayor pero aún no se han reportado los resultados sintomáticos .

Se identificaron cuatro categorías de psicoterapia: psicoeducacional (individual, de grupo, y cuidado sistemático), familiar, terapia cognitivo conductual e interpersonal.

RESULTADOS

Resultados Psicoeduación Individual

El racional para el uso de la psicoeduación es que cuando los pacientes aprenden acerca del trastorno bipolar, desarrollan planes para la prevención de las recaídas, aprenden a estar adheridos al tratamiento e implementan estrategias para el manejo de la enfermedad (por ejemplo, mantener ciclos regulares de sueño /vigilia), están bien durante periodos de tiempo más largos.

En el único ensayo controlado, aleatorizado de psicoeducación individual, 69 pacientes bipolares I remitidos fueron asignados de forma aleatoria a farmacoterapia más cuidado rutinario o a farmacoterapia más 7-12 sesiones de psicoeducación.

Los pacientes identificaron tres o más síntomas que constituían los pródromos de los episodios maníacos o depresivos y ensayaron un plan de intervención precoz (normalmente implicando cambios en las medicaciones) para cuando estos síntomas aparecieran.

Los resultados durante 18 meses mostraron beneficios evidentes para la psicoeducación respecto a la probabilidad de recurrencias maníacas (27% de los pacientes versus 57% en el cuidado rutinario) y en el tiempo hasta la primera recurrencia maníaca pero no en el tiempo hasta las recurrencias depresivas.

Posiblemente los síntomas prodrómicos de las recurrencias depresivas son menos característicos que las de las recurrencias maníacas y las opciones de tratamiento urgente menos claras. 

Psicoeducación en grupo

La psicoeducación en grupo (PEG) se ha aplicad de dos formas: sola (como coadyuvante a la medicación) o como parte de una intervención de cuidado sistemático más amplia.

Los resultados difieren adecuadamente. En un estudio realizado en Barcelona, España, Colom y col.

Asignaron de forma aleatoria a 120 pacientes bipolares I y II a 9 meses y 21 sesiones de PEG estructurado o a 21 sesiones de grupo de apoyo no estructurado.

La PEG estructurado incluyó lecturas y ejercicios para mejorar la conciencia sobre la enfermedad, la detección precoz y la intervención sobre los síntomas prodrómicos, la cumplimentación de la medicación y la regularidad del estilo de vida., mientras los grupos no estructurados eran de apoyo pero no psicoeducacionales.

Los pacientes estaban libres de trastornos comórbidos y habían estado en remisión por lo menos seis meses.

Hacia los 2 años de ensayo los estudios favorecieron fuertemente a la PEG; el 67% de los pacientes en PEG versus al 90% de los pacientes de grupos no estructurados tuvieron recurrencias.

Los efectos se extendieron hasta el número de días que los pacientes estuvieron en el hospital, lo que puede sugerir que la PEG facilitó la detección precoz de los episodios maníacos y consecuentemente un descenso de su severidad.

De alguna manera fue extraña la observación de que los pacientes tenían mayor probabilidad de abandono en los grupos estructurados (26,6%) que en los no estructurados (11,6%). Sin embargo, durante los 2 años del estudio los pacientes en PEG mantuvieron más altos los niveles de litio.

La eficacia de la PEG se examinó también entre los adultos bipolares con trastornos por consumo de drogas comórbidos.

Pacientes bipolares I y II (N = 62) fueron asignados de modo aleatorio a 20 semanas de terapia integrada de grupo o a un grupo igualmente intenso de apoyo psicológico sobre el consumo de drogas.

El grupo integrado se centró en desafiar las cogniciones relevantes para la recaída y los procesos de recuperación de ambos trastornos, mientras el grupo de apoyo psicológico sobre las drogas se centró en la abstinencia y el afrontamiento del síndrome de abstinencia.

Durante 8 meses los pacientes en el grupo de foco dual tuvieron la mitad de días de consumo de alcohol que los de aquellos que recibían solo orientación psicológica sobre las drogas.

Los grupos integrados no previnieron los episodios de trastorno bipolar; de hecho, los pacientes en los grupos integrados tenían mayores puntuaciones de depresión subsindrómica y manía que los pacientes en los grupos comparadores.

La psicoeducación proporcionada en los grupos integrados acerca de los trastornos del estado de ánimo pudo haber incrementado la frecuencia con la que los pacientes reconocían y reportaban los síntomas del estado de ánimo.

Psicoeducación en grupo incluida en Modelos de Cuidado Sistemático.

Dos estudios han examinado la PEG en el contexto de sistemas globales de cuidado. Trabajando en 11 centros de la Administración de Veteranos, Buaer y col. administraron un tratamiento de cuidado colaborativo crónico consistente en farmacoterapia basada en la evidencia, un(a) enfermero(a) coordinador(a) de los cuidados asignados a cada paciente para mejorar la adherencia al tratamiento, monitorización telefónica RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 – 2016 29

El PEG se focalizó en las estrategias para la prevención de la recaída, la adherencia a la medicación y el manejo de la enfermedad.

Los pacientes en el grupo de “tratamiento como el habitual” recibieron el cuidado usual de la Administración de Veteranos, que incluía sesiones de medicación y psicoterapia ocasional.

El estudio contenía 306 pacientes bipolar I, el 87,5% de los cuales empezó como paciente hospitalizado.

Durante 3 años, los pacientes en la intervención de cuidado colaborativo tuvieron unas 6,2 semanas menos de episodios afectivos, 4,5 de las cuales eran atribuibles a reducciones de la duración de los episodios maniacos.

No hubo diferencias entre el cuidado colaborativo y los grupos de tratamiento habitual en la duración de los episodios depresivos.

Se hallaron grandes efectos de la intervención de cuidado sobre el funcionamiento social, la calidad de vida, y la satisfacción del tratamiento. A destacar que las diferencias entre grupos no fueron significativamente fiables hasta los 2 años, sugiriendo un efecto retrasado de la psicoeducación y la colaboración facilitada mediante los cuidadores.